Orzeczenie lekarskie

Załącznik nr 9

WZÓR

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

2023-10-26

ORZECZENIE LEKARSKIE nr 1234/2023

ważne do 2028-10-26

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) u Jan Kowalski,

90010112345

stwierdzam

1) brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określonymi w:

a) prawie jazdy kategorii:

– [X] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,

– [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E,

– [ ] C1, C1+E, C, C+E,

b) [ ] pozwoleniu na kierowanie tramwajem;

2) ograniczenie w zakresie:

a) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania:

brak

b) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem:

brak

Termin następnego badania: 2028-10-26

dr Anna Nowak12345/23lekarz medycyny pracy

POUCZENIE

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, które nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio w przypadku:

1) orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy;

2) orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do:

a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,

b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera w Łodzi,

c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,

d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo

e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.

2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.

Obj aśn ien ia:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku „X” w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy lub przy pozwoleniu na kierowanie tramwajem. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak „X”.

3) Dotyczy jedynie przypadków, o których mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

4) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/”.

5) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania zawodu.

6) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.