Orzeczenie psychologiczne

(Centrum Badań Psychologicznych "Equilibrium")

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE nr.... / 07/2024

Na podstawie art. 32 pkt 3 / art. 33 ust. 1 / art. 33a ust. 3*) w związku z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia

stwierdzam, że:

Pan

Jan Kowalski

92051212345

zamieszkały

ul. Słoneczna 12/4

00-000 Warszawa

1) posiada zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej*);

2) nie posiada zdolności do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej*).

Termin następnego badania psychologicznego 07/2026

Warszawa, 15.07.2024

(podpis i pieczęć Anna Nowak)

Pouczenie:***)

1. Wnoszenie odwołania:

1) odwołanie od orzeczenia psychologicznego wnosi się na piśmie;

2) odwołanie przysługuje osobie ubiegającej się o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej lub posiadającej taki wpis, pracodawcy oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;

3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem psychologa, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

    a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy,

    b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,

    c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;

4) psycholog za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań oraz oświadczeniem lub dokumentacją, o których mowa w art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia, do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania.

5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania.

2. Orzeczenie psychologiczne wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.