Plan Rzeczowo Finansowy

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

załącznik nr 1 do umowy nr 1234/2023

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego: 1235/2023

systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej

OW NFZ

Nr identyfikacyjny świadczeniodawcynadany przez NFZ

Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkówpublicznychSzpital Miejski im. Jana Kowalskiego

Nr identyfikacyjny zakładu leczniczegonadany przez NFZ987654

Nazwa zakładu leczniczego zakwalifikowanego do poziomuzabezpieczenia świadczeńOddział Chorób Wewnętrznych

ROK 2024 - Kwota zobowiązania razem 1234567 zł (słownie - jeden milion dwieście trzydzieści cztery tysiące pięćset sześćdziesiąt siedem)

ROK 2024 - Kwota umowy dla wszystkich okresów sprawozdawczych 1234567 zł (słownie - jeden milion dwieście trzydzieści cztery tysiące pięćset sześćdziesiąt siedem)

Okres rozliczeniowy od 01.01.2024 do 31.12.2024

Ryczałt PSZ

Pozycja         Podstawa *               Zakres świadczeń                      Id zakładu             świadczeń                             leczniczego  Jednostka     Liczba jednostek    Cena jedn.                                            rozliczeniowa  rozliczeniowych   rozlicz. (zł)   Od      Do                                          Wartość (zł)

1          Umowa          Leczenie szpitalne         12345    pkt      1000       100         100000    01.01.2024 31.12.2024

Nazwa profiluChoroby wewnętrzneOd     Do01.01.2024 31.12.2024

Zakresy finansowane odrębnie

Pozycja       Podstawa *       Zakres świadczeń   Kod miejsca          świadczeń                udzielania                          świadczeń     Jednostka  Liczba jednostek Cena jedn.                                  rozliczeniowa rozliczeniowych rozlicz. (zł)  Od    Do  Kod limitu                                Wartość (zł)

Razem zakresy finansowane oddzielnie (w okresie rozliczeniowym) - wartość w zł

0

Kod limitu Wartość limitu(zł)

123    50000

Razem limity(kwota umowy)50000

Razem wszystkie zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) - wartość w zł150000

Razem wszystkie zakresy (kwota umowy w całym okresie) - wartość w zł150000

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - ryczałt PSZ

Pozycja        Kod zakresu             Nazwa zakresu     Styczeń  Luty  Marzec  Kwiecień  Maj  Czerwiec  Lipiec  Sierpień  Wrzesień  Październik Listopad Grudzień

1          54321             Leczenie szpitalne   8333 8333 8334  8333 8333 8334  8333 8333 8334   8333  8333  8334

liczba * cena / RS - Ryczałt sieciowy

wartość / RS - Ryczałt sieciowy

Pozycja        Kod zakresu             Nazwa zakresu

Kod miejsca     Nazwa miejsca

Adres miejsca                         TERYT                       Finansowane w ramach ryczałtu PSZ          W ramach pozycji nrMiesiąc Od     Miesiąc Do                             (nr pozycji umowy - zakresu ryczałtowego,                                 w ramach którego jest rozliczany ten zakres                                 sprawozdawczy)

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje

Pozycja       Kod zakresu         Nazwa zakresu   Styczeń  Luty  Marzec  Kwiecień  Maj  Czerwiec  Lipiec  Sierpień  Wrzesień  Październik Listopad Grudzień

Kod miejsca Nazwa miejsca

Adres miejsca        TERYT

liczba * cena / Świadczenia finansowane odrębnie

wartość / Świadczenia finansowane odrębnie

Fundusz***                                               Świadczeniodawca****

* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy** Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres )*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy zawierające Szpital Miejski im. Jana Kowalskiego, ul. Szpitalna 1, 00-000 Warszawa, NIP: 1234567890 i REGON: 012345678 wraz z podpisem