Podanie o udzielenie prawa z rejestracji na wzór przemysłowy

Nr zgłoszenia Z.285738

Miejsce na pieczątkę zgłaszającego

Data zgłoszenia 2023-10-26

(wypełnia Urząd Patentowy RP)

URZĄD PATENTOWY

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

00-950 WARSZAWA

Nasz znak: ZP/2023/10/26/1234

(numer korespondencji wychodzącej Zgłaszającego)

al. Niepodległości 188/192

skr. poczt. 203

PODANIE

o udzielenie prawa z rejestracji na wzór przemysłowy

1. Zgłaszający

Więcej niż jedenzgłaszającyZaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniuwystępuje więcej niż jeden Zgłaszającyi wypełnij załącznik do podania: Wykazzgłaszających.

ZgłaszającyZgłaszającym może być: osobafizyczna lub osoba prawna, organadministracji rządowej albo państwowajednostka organizacyjna nie posiadającą osobowości prawnej,działająca w imieniu Skarbu Państwa.

Elektrotechnika Sp. z o.o.

Adres/siedziba Zgłaszającego ul. Kwiatowa 12

30-001 Kraków

Telefon 123456789

Email [email protected]

numer identyfikacyjny REGON

(jeżeli zgłaszający go posiada) 123456789

numer KRS (jeżeli zgłaszający go

posiada) 0000123456

2. Pełnomocnik

(wypełnić jeżeli dotyczy)

Imię Jan

Nazwisko Kowalski

Pełnomocnikiem strony w postępowaniu przed UrzędemPatentowym może być: rzecznikpatentowy, radca prawny, adwokat lubosoba świadcząca usługi transgraniczne w rozumieniu ustawy o rzecznikach patentowych. Pełnomocnikiem osoby fizycznej może być również współuprawniony, a także rodzice,małżonek, rodzeństwo lub zstępni stronyoraz osoby pozostające ze stroną w stosunku przysposobienia.

Nazwa kancelarii * Kancelaria Patentowa Kowalski i Wspólnicy

*) wypełnić jeżeli dotyczy ul. Lipowa 23/4

02-002 Warszawa

Rzecznik patentowy

zaznacz właściwe pole „X”

inny

Ulica, nr budynku, nr lokalu ul. Lipowa 23/4

Miejscowość Warszawa

Poczta

Kod pocztowy 02-002

Kraj Polska

Telefon 223456789

Email [email protected]

3. Tytuł wzoru przemysłowego Innowacyjny kształt obudowy lampy LED

4. Oświadczenie o korzystaniu

z pierwszeństwa

konwencyjnego

(z wcześniejszego zgłoszenia)

(wypełnić jeżeli dotyczy)

Kraj Niemcy Data 2023-04-15 Numer pierwszeństwa DE1234567

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł

za każde pierwszeństwo.

5. Oświadczenie o korzystaniu Miejsce, kraj i charakter Data 2023-06-20

z pierwszeństwa z wystawy Nazwa wystawy Międzynarodowe Targi Wynalazków

(wypełnić jeżeli dotyczy) wystawy Genewa, Szwajcaria Dla

wystawienia 2023-06-18 odmian

numer CH123456

Opłata od oświadczenia wynosi 100 zł

za każde pierwszeństwo.

6. Twórca(y) wzoru Anna Nowak ul. Słoneczna 1/2, 30-003 Kraków

przemysłowego Jan Kowalski ul. Polna 3, 30-004 Kraków

Więcej niż trzech

twórców

Zaznacz „X” jeżeli w zgłoszeniu

występuje więcej niż trzech twórców

i wypełnij załącznik do podania: Wykaz

twórców.

Należy podać imię, nazwisko oraz adres

zamieszkania twórcy (ulica, nr budynku,

nr lokalu, miejscowość, poczta, kod

pocztowy, kraj).

7. Podstawa prawa do prawa z Umowa o przeniesienie praw autorskich

rejestracji

Należy wypełnić, jeżeli zgłaszający

nie jest twórcą wzoru przemysłowego

8. Adres do korespondencji ul. Kwiatowa 12

Adresat Elektrotechnika Sp. z o.o.

30-001 Kraków

Jeżeli adres do korespondencji jest inny Ulica, nr budynku, nr

niż w 1 pkt. podania lub jeżeli jest kilku lokalu

zgłaszających i nie działają przez Miejscowość

wspólnego pełnomocnika, należy Poczta

uzupełnić adres do korespondencji. Kod pocztowy

Kraj

9. Dodatkowy adres do

korespondencji Adresat

*) uzupełnij właściwe pole Ulica, nr budynku, nr

lokalu

Od wniosku za przekazywanie Miejscowość

korespondencji na dodatkowy adres Poczta

należy wnieść opłatę w wysokości 300 zł Kod pocztowy

za każdy dodatkowy adres. Kraj

10. Inne oświadczenia lub

wnioski

11. Spis załączonych Wykaz zgłaszających

dokumentów Wykaz twórców

ilustracje w jednym egzemplarzu - 3 - liczba elementów (arkuszy, sztuk

(zaznacz właściwe pole „X”) fotografii i próbek)

(ilustracje powinny być podpisane przez zgłaszającego lub pełnomocnika)

ilustracja zbiorcza w jednym egzemplarzu

opis wyjaśniający ilustracje w jednym egzemplarzu 2 arkuszy

dokument pełnomocnictwa (jeżeli zgłaszający działa przez pełnomocnika)

dowód wniesienia opłaty skarbowej (jeżeli dotyczy)

dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego zgłoszenia

dokument pierwszeństwa wynikający z wcześniejszego wystawienia wzoru

przemysłowego na wystawie

dowód wniesienia opłaty od podania, jeżeli opłata została już uiszczona

Uwaga: opłatę należy uiścić na konto Urzędu Patentowego RP:

NBP O/O Warszawa Nr 93101010100025832231000000

podając na przekazie (przelewie) datę zgłoszenia i tytuł wzoru przemysłowego

Inne

Kraków 2023-10-26 Jan Kowalski

Miejscowość Data Podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających

lub pełnomocnika ze wskazaniem imienia i nazwiska

POUCZENIE

W zakresie wzorów przemysłowych obowiązują w Polsce następujące akty normatywne:

- *ustawa z dnia 30 czerwca 2000 r. – Prawo własności przemysłowej (t.j. Dz.U. z 2021r. poz. 324);

- rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 2002 r. w sprawie dokonywania i rozpatrywania zgłoszeń wzorów przemysłowych (Dz.U. Nr 40 poz. 358,z 2005 r. Nr 106, poz. 893, z 2015r., poz. 176 oraz z 2016r., poz.1780);

- rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie opłat związanych z ochroną wynalazków, wzorów użytkowych, wzorów przemysłowych, znaków towarowych, oznaczeń geograficznych i topografii układów scalonych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1623).

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej informuje, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej z siedzibą w Warszawie, adres: al. Niepodległości 188/192, 00-950 Warszawa;

2. Inspektor Ochrony Danych, dane kontaktowe: adres: al. Niepodległości 188/192, 00-950 Warszawa, tel. bezpośredni 221234567, fax 221234568, e-mail: [email protected];

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizowania zadań Urzędu Patentowego RP określonych przepisami ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. Prawo własności przemysłowej.

4.Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 30 czerwca 2000 r. Prawo własności przemysłowej, rozporządzenia wykonawcze do ww. ustawy, umowy międzynarodowe oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO;

5.Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do podmiotów publicznych na zasadach obowiązujących w przepisach prawa oraz organizacjom międzynarodowym i organom unijnym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i umowami międzynarodowymi, po upływie terminów zastrzeżonych dla nieujawniania informacji o zgłoszeniu;

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z zasadami archiwizacji dokumentów w Urzędzie Patentowym RP;

7. Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania;

8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w zakresie ochrony danych osobowych gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO;

9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do dalszego procedowania przez Urząd Patentowy RP.