Karta do głosowania nad układem

KARTA DO GŁOSOWANIA W POSTĘPOWANIU O ZATWIERDZENIE UKŁADU

A. DŁUŻNIK

A.1. Imię i nazwisko, numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dłużnika nieposiadającego numeru PESEL/nazwa ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym albo numeru w rejestrze zagranicznym; w przypadku braku wskazanych danych należy podać inne dane umożliwiające jednoznaczną identyfikację dłużnika

Zakład Produkcyjny "Słonecznik", Nr 0000012345 KRS

A.2. Miejsce Warszawa zamieszkania albo siedziba

A.3. Adres (nazwa ul. Kwiatowa 12/14, ulicy, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, poczta) 00-001 Warszawa

A.4. W przypadku gdy dłużnikiem jest osoba prawna, spółka osobowa albo inna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – imiona i nazwiska reprezentantów, w tym likwidatorów, jeżeli są ustanowieni

Imię i nazwisko Funkcja Sposób reprezentacji

Jan Kowalski Prezes Zarządu Samodzielnie

Anna Nowak Członek Zarządu Łącznie z Prezesem

A.5. W przypadku spółki osobowej – imiona i nazwiska oraz miejsce zamieszkania wspólników odpowiadających za zobowiązanie spółki bez ograniczenia całym swoim majątkiem –

B. WIERZYCIEL

B.1. Imię i nazwisko głosującego wierzyciela, numer PESEL, a w przypadku jego braku – inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację albo nazwa głosującego wierzyciela, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku – inne dane umożliwiające jego identyfikację

Firma "Księżycowy Pył", Nr 0000543210 KRS

B.2. Treść głosu (zakreślić właściwy kwadrat)

( ZA UKŁADEM PRZECIW UKŁADOWI

B.3. Kwota wierzytelności głosującego wierzyciela

15000 zł

B.4. Miejsce Kraków zamieszkania albo siedziba

B.5. Adres wierzyciela ul. Słoneczna 23, (nazwa ulicy, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, poczta) 30-002 Kraków

B.6. W przypadku gdy wierzyciel jest spółką osobową albo inną jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – imiona i nazwiska reprezentantów, w tym likwidatorów, jeżeli są ustanowieni

Imię i nazwisko Funkcja Sposób reprezentacji

Zbigniew Nowakowski Prezes Zarządu Samodzielnie

– – –

– – –

B.7. Grupa obejmująca kategorię interesu, jeżeli zostały przewidziane, do której został zaliczony głosujący wierzyciel

B.7.1. B.7.2. Opis Grupy Numer Wierzyciele, których wierzytelności przekraczają 10000 zł (10 000 Grupy 000)

2

B.8. Kwota wierzytelności, co do której wymagana jest zgoda wierzyciela na objęcie układem na podstawie art. 151 ust. 2 i 3 ustawy z 28 lutego 2003 r. – Prawo restrukturyzacyjne (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1520 ze zm.)

B.9. Czy wierzyciel wyraża zgodę na objęcie TAK wierzytelności układem (zakreślić właściwy NIE kwadrat)

B.10. Suma wierzytelności objętych układem B.11. Dzień układowy

15000 zł 2023-10-26 r.

C. Pełna treść propozycji układowych z jednoznacznym wskazaniem, które z propozycji dotyczą głosującego wierzyciela

Grupa I: wierzyciele, których wierzytelności nie przekraczają 10000 zł (10 000 000): 1) umorzenie w całości odsetek umownych lub ustawowych bądź od zaległości podatkowych i innych danin publicznych za opóźnienie w zapłacie za okres 6 miesięcy sprzed dnia układowego, jak również umorzenie w całości kosztów sądowych i egzekucyjnych; 2) spłata nieumorzonych należności w 12 (dwunastu) równych ratach miesięcznych, płatnych co miesiąc na koniec każdego miesiąca, z których pierwsza płatna w miesiącu, w którym upłyną 3 miesiące od dnia uprawomocnienia się postanowienia o zatwierdzeniu układu. Grupa II: wierzyciele, których wierzytelności przekraczają 10000 zł (10 000 000): 1) umorzenie w całości odsetek umownych lub ustawowych bądź od zaległości podatkowych i innych danin publicznych za opóźnienie w zapłacie za okres 12 miesięcy sprzed dnia układowego, jak również umorzenie w całości kosztów sądowych i egzekucyjnych; 2) umorzenie należności głównej w 10% (dziesięć procent); 3) spłata nieumorzonych należności w 24 (dwudziestu czterech) równych ratach miesięcznych, płatnych co miesiąc na koniec każdego miesiąca, z których pierwsza płatna w miesiącu, w którym upłyną 6 miesiące od dnia uprawomocnienia się postanowienia o zatwierdzeniu układu. Wierzyciela dotyczą propozycje układowe dla Grupy 2

D. NADZORCA UKŁADU

D.1. Imię i nazwisko/nazwa Adam Małysz

D.2. Numer licencji albo numer w Krajowej 1234567890 Rejestrze Sądowym spółki pełniącej funkcję nadzorcy układu

D.3. Adres do korespondencji (nazwa ulicy, numer ul. Sportowa 1, 34-000 Zakopane domu, numer lokalu, kod pocztowy, poczta)

D.4. Numer telefonu 123-456-789

D.5. Adres poczty elektronicznej [email protected]

E. Podpis wierzyciela/osób uprawnionych do jego F. Data oddania głosu reprezentowania/pełnomocnika

Zbigniew Nowakowski 2023-10-27 r.

POUCZENIA:

1. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie, należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.

2. Niewypełnione pola należy zakreślić.

3. Kwoty wierzytelności w walucie obcej, na potrzeby postępowania restrukturyzacyjnego, podawane są w walucie polskiej po przeliczeniu według średniego kursu walut obcych w Narodowym Banku Polskim.

4. W przypadku gdy kartę do głosowania podpisał pełnomocnik, do karty dołącza się pełnomocnictwo. Uprawnienie do podpisania karty do głosowania albo do udzielenia pełnomocnictwa wykazuje się odpisem lub wydrukiem z odpowiedniego rejestru. W przypadku gdy wierzyciel nie dołączył odpisu lub wydruku, dłużnik może pozyskać odpis lub wydruk z odpowiedniego rejestru.