Wniosek o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia o zobowiązaniach alimentacyjnych

WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

(art. 48 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1))

UWAGA

Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia

Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia

Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które podano do wiadomości organu właściwego

1. Data i numer referencyjny dokumentu urzędowego: Sygn. akt. II RC 1234/23

2. Charakter dokumentu urzędowego

2.1. Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: 15.03.2023

Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione: 15.03.2023

2.2. Właściwy organ:

2.2.1. Nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

2.2.2. Adres:

2.2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 123

2.2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-123 Warszawa

2.2.2.3. Państwo członkowskie

Polska

2.2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: 22 123 45 67 / 22 123 45 68 / [email protected]

3. Wierzyciel(-e) (*)

3.1. Osoba A

3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Anna Kowalska

3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 24.05.1987 Warszawa

3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 87052412345

3.1.4. Adres:

3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Kwiatowa 1

3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 05-070 Sulejówek

3.1.4.3. Państwo: Polska

3.2. Osoba B

3.2.1. Nazwisko i imię (imiona):

3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego:

3.2.4. Adres:

3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.4.3. Państwo:

3.3. Osoba C

3.3.1. Nazwisko i imię (imiona):

3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego:

3.3.4. Adres:

3.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.4.3. Państwo:

4. Dłużnik (dłużnicy) (*)

4.1. Osoba A

4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Kowalski

4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 12.09.1985 Warszawa

4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 85091201234

4.1.4. Adres:

4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Polna 22

4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 05-080 Izabelin

4.1.4.3. Państwo: Polska

4.2. Osoba B

4.2.1. Nazwisko i imię (imiona):

4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego:

4.2.4. Adres:

4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.4.3. Państwo:

4.3. Osoba C

4.3.1. Nazwisko i imię (imiona):

4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego:

4.3.4. Adres:

4.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.4.3. Państwo:

5. Treść dokumentu urzędowego

5.1. Waluta:

PLN

5.2. Alimenty (*)

5.2.1. Alimenty A

5.2.1.1. Alimenty są płatne

przez Jan Kowalski

na rzecz Anna Kowalska

Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:

Zofia Kowalska

5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo

w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:

od 01.01.2023 do 31.12.2023

termin płatności: 10.01.2024

Kwota: 10000 zł

5.2.1.3. Kwota płatna w ratach

Termin płatności Kwota 10 dzień każdego miesiąca 1000 zł

5.2.1.4. Kwota wpłacana okresowo

raz na miesiąc

Kwota: 1000 zł

Od dnia: 01.04.2023

dzień/termin płatności: 10 dzień każdego miesiąca

w odpowiednim przypadku, do: 31.03.2026

Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:

Wg wskaźnika inflacji

Indeksacja stosowana od dnia: 01.01.2024

5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy

Okres, za który należy przekazać dane: od 01.01.2022 do 31.03.2023

Kwota: 3000 zł

Warunki płatności: Jednorazowo

5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)

Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 10%

Odsetki należne od dnia: 01.04.2023

5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): Opłacenie szkoły

5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać):

5.2.2. Alimenty B

5.2.3. Alimenty C:

5.3. Koszty

W dokumencie urzędowym przewidziano, że

Jan Kowalski

zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości 500 zł

na rzecz Anna Kowalska

W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: 0

Sporządzono w: Warszawie dnia: 20.03.2023

Podpis lub pieczęć organu właściwego:

[Podpis]