Wyciąg ze świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji gazowej w pojeździe

Załącznik nr 8

Wyciąg ze świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typpojazdu do zasilania gazem

pieczęć instalatora

WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻUINSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDUDO ZASILANIA GAZEM

Niżej podpisany Jan Kowalski zaświadcza, że pojazd:( Kierownik serwisu )

0.1. marka: Skoda

0.2. typ, wariant, wersja pojazdu1): Octavia Kombi Elegance

..............................................................................................

0.4. kategoria pojazdu: M1

0.5. numer VIN pojazdu: TMBXXXXXX1234567

0.6. rok produkcji pojazdu: 2015

0.7. numer rejestracyjny pojazdu2): WX12345

wyposażony w instalację przystosowującą dany typ pojazdu do zasilania gazem LPG, zamontowaną zgodnie z udzielonym świadectwem homologacji,numer: E8 67R-011234, z dnia 20.05.2016:

a) posiada następujące elementy instalacji objęte oddzielnymi świadectwami homologacjitypu, wyszczególnione w załączniku nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia31.12.2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnegowyposażenia (Dz.U. 2003 nr 32 poz. 262):

Lp.   Opis elementu                               Nr świadectwa homologacji według:      (wszystkie homologowane elementy instalacji)        Regulaminu ONZ nr 67                                                  Regulaminu ONZ nr 110

1

2

…

b) jest wyposażony w zbiornik, do którego dołączono protokół nr 12345/2016 z badaniaodbiorczego wraz z decyzją Transportowy Dozór Techniczny zezwalającą naeksploatację tego zbiornika,

c) osiąga przy zasilaniu gazem następujące wyniki emisji toksycznych składników spalin4):CO (ppm): 1.2HC (ppm): 80oraz współczynniki nadmiaru powietrza λ odpowiednio5): 1.02/1.03

Numer porządkowy wyciągu: 123/20166)

Dane instalatora

Auto Gaz Serwis                            Warszawa 25.05.2016( Kierownik serwisu )

Dane zakładu montującego łącznie z numerem przydzielonym w wykazie zakładówmontujących instalatora7)

Auto Gaz Serwis                          Jan Kowalski Kierownik serwisu

(pieczęć zakładu montującego)                  (podpis)

Objaśnienia:

1)  W przypadku wariantu i wersji – o ile występują.

2)  O ile jest zarejestrowany.

3)  Niepotrzebne skreślić.

4)  Nie dotyczy pojazdów wyposażonych w silnik o zapłonie samoczynnym.

5)  Parametry te należy określić przy pomocy wieloskładnikowego analizatora spalin, po dokonaniu montażu  instalacji oraz sprawdzeniu jej szczelności.

6)  Numer porządkowy wyciągu składa się z dwóch sekcji rozdzielonych znakiem „/”: w sekcji pierwszej kolejny  numer porządkowy nadawany przez instalatora, w sekcji drugiej rok sporządzenia danego wyciągu.

7)  Wypełnia się w przypadku montażu instalacji w pojeździe przez zakład montujący.