Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
upoważnienie
- Klucze
dawca, formularz, grupa krwi, lekarz, oznaczenie, pacjent, pielęgniarka, pilne, podpisy, przetoczenie, próba zgodności, wniosek, wydanie krwi, zgłoszenie
Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia jest niezbędnym dokumentem w sytuacjach nagłych, gdzie konieczne jest szybkie dostarczenie krwi pacjentowi. Procedura wydania krwi do pilnego przetoczenia jest ściśle określona i przeprowadzana zgodnie z wytycznymi medycznymi. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące pacjenta, grupy krwi, ilości potrzebnej krwi oraz dane kontaktowe placówki medycznej.
Załącznik nr 6
WZÓR
WYDANIE KRWI DO PILNEGO PRZETOCZENIAPRZED WYKONANIEM PRÓBY ZGODNOŚCI
Nazwa placówki/dane pracowni: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II
Data i godzina przyjęcia zlecenia: 2024-03-15 12:30
Wydanie krwi do pilnego przetoczeniaprzed wykonaniem próby zgodności
Zleceniodawca: Anna Nowak
Data i godzina wydania: 2024-03-15 12:45
Nazwisko: Kowalski
Numer PESEL:* 98765432109
Dane pacjenta
Imię: Jan
Data urodzenia: 1980-05-10
Grupa krwi pacjenta**:
Jeżeli pacjent NN:numer księgi głównej: SZP/2024/03/123lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny (ID): 456-789-012
Fenotyp: A+
Przeciwciała odpornościowe:
Płeć***: MĘŻCZYZNA X KOBIETA
Uwagi/zalecenia:
Podpisy lekarza/pielęgniarki/położnejodpowiedzialnych za przetoczenie
Dawcy:
Nr donacji: 1234567
grupa krwi: 0 RhD+
fenotyp: 0+
Nr donacji: 7654321
grupa krwi: A RhD-
fenotyp: A-
Oznaczenie**** i podpis osoby upoważnionej do wydania krwi: Maria Kowalska
UWAGA:Po wydaniu krwi do pilnego przetoczenia należy niezwłocznie przystąpić do wykonania próby zgodności, a takżejeżeli grupa jest nieznana – do oznaczenia grupy krwi.
* W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
** Wydanie krwi jednoimiennej wyłącznie na podstawie potwierdzonego wyniku grupy krwi ABO i RhD.
*** Właściwe zaznaczyć X.
**** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.
Wniosek o wydanie krwi do pilnego przetoczenia jest kluczowym dokumentem umożliwiającym szybką i skuteczną pomoc pacjentom wymagającym natychmiastowej transfuzji. Dzięki przestrzeganiu określonych procedur i szybkiemu reagowaniu personelu medycznego możliwe jest zapewnienie szybkiego dostępu do niezbędnej krwi, co może mieć decydujące znaczenie dla życia i zdrowia pacjenta.