Wykaz pracowników uprawnionych do świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

(Warszawa, 2023-10-27)

Oznaczenie przedsiębiorcy (pieczęć z "Zakład Produkcyjny Alfa" i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

Nr REGON 123456789

Bank PKO BP i numer rachunku bankowego 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Wykaz

pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych za miesiąc wrzesień rok 2023

 

           Imię i Potrącenia

          Nazwisko Kwota ze Łączna

  Lp. PESEL środków kwota

pracownika na zaliczki na podatek

  opłacenie dochodowy od osób

  składek na fizycznych od

Wymiar kwota składki na

czasu Kwota do wypłaty z kwota

pracy tytułu obniżenia ubezpieczenia

  wymiaru czasu kwota

Kwota do wypłaty pracy Podpis

za czas przestoju Funduszu na pracowni-

ekonomicznego przyznanych ka Uwagi

  środków z Nr

ze Funduszu składek na

środków (suma ubezpieczeni

przedsię- kolumn a społeczne

biorcy 6+9 albo potrącana ze

ze 8+9) środków

środków społeczne pracownika

Fundu- pracowników odprowadza-

szu należnych od na do urzędu

ze pracodawców skarbowego

środków zatwierdzonych do wypłaty kwota

przedsię- świadczeń, z tego netto

biorcy kwota z tytułu

ze zaliczki do

środków na wypłaty

Funduszu do kwota

   1    2     3   4  5   6    7   8    9     10     11     12   13    14    15  16  17   18 składki na alimentó

ubezpiecze- w

1  Jan Kowalski  12345678901  1/1  1000  0  1000  0  1000  2000  100  50  150  1850  100  50  0  ..... nie

zdrowotne

pobierana z

dochodu

kwota

składki na

ubezpieczo-

nego

Suma

Jan Nowak

Jan Nowak, Dyrektor

(pieczęć firmy)

Zakład Produkcyjny Alfa

Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu

Na łączną kwotę 2000 zł

Słownie: dwa tysiące złotych

2023-10-26 (Anna Wiśniewska) ....................2023-10-27 (Piotr Zieliński)

Główny Księgowy

Biura Terenowego Funduszu

Kierownik

Biura Terenowego Funduszu