Wykaz pracowników do wypłaty wynagrodzeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Załącznik nr 2

WZÓR

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

(Lipiec 2025)

Zakład Stolarski "Drewex"

Zakład Stolarski "Drewex"

Zakład Stolarski "Drewex"

Zakład Stolarski "Drewex"

Zakład Stolarski "Drewex"

(oznaczenie pracodawcy – podmiotu składającego wykaz – nazwa

i adres, numer identyfikacyjny 1234567890, 9876543210, numer rachunku

bankowego, 0123456789)

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIA BĘDĄ PODLEGAŁY ZASPOKOJENIU

W RAMACH NIEOPROCENTOWANEJ POŻYCZKI

Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych

z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

Marszałek województwa1)

w Warszawie

Część I

Lp.

pracownika

[IMIĘ]

1

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia – razem

[NAZWISKO]

[PESEL]

2)

Kowalski

98765432109

Jan

Łączna kwota

wynagrodzeń

za miesiąc Lipiec 2025

stanowiąca

podstawę

wymiaru

składek na

ubezpieczenie

społeczne

ustalona

od kwot

wykazanych

w kolumnach

od 5 do 7)

Kwota składek na ubezpieczenia

społeczne, emerytalne, rentowe

i wypadkowe ze środków płatnika lub

pracodawcy, ustalona odpowiednio dla

kwoty z kolumny 9

Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu

kwota zaliczki na podatek

dochodowy od osób

fizycznych od zatwierdzonych

do wypłaty wynagrodzeń,

kwota składek

na

ubezpieczenie

zdrowotne

opłacona

w Zakładzie

Ubezpieczeń

Społecznych

Potrącenia

kwota składek na

ubezpieczenie społeczne

finansowanych ze

środków pracownika

z tego

emerytalne

rentowe

chorobowe

wypadkowe

łączna

kwota

na rzecz

pracow-

nika

(brutto)

łącznie

(suma

kwot

z kolumn

14 i 15)

kwota

zaliczki

odprowa-

dzona do

urzędu

skarbo-

wego

kwota składki na

ubezpieczenie

zdrowotne

pobierana

z dochodu

pracownika

Kwota do

wypłaty netto

kwota z tytułu

alimentów

Uwagi

Wynagrodzenia

Kwota

wnioskowanych

do wypłaty

z Funduszu

(suma kwot

z kolumn

od 5 do 7)

za miesiąc Lipiec 2025

za miesiąc Lipiec 2025

za miesiąc Lipiec 2025

1

5000

5000

800

500

150

80

70

500

4500

800

300

1100

3400

0

Na łączną kwotę 5000 zł

Słownie: pięć tysięcy złotych

2025-08-01

2025-08-05

(data i podpis głównego księgowego) (data i podpis marszałka województwa1))

Oświadczam, że:

– składki na ubezpieczenie społeczne przekazano w dniu 2025-07-31 (przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie. kwota 800.

– składki na ubezpieczenie zdrowotne przekazano w dniu 2025-07-31 (przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie. kwota 300

Bank PKO BP

nr rachunku bankowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:

Zakład Stolarski "Drewex"

(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli

ǁ imieniu pracodawcy)

zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych przekazano na rachunek Urzędu skarbowego w Warszawie. kwota 800

– należności z tytułu alimentów przekazano w kwocie 0

(podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do zasięgania zobowiązań i dokonywania wydatków ǁ imieniu pracodawcy)

(podpis głównego księgowego pracodawcy)

ObjaśnieniĂ:

ϭ) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę pracodawcy albo osoba upoważnionĂ przez marszałka województwa.

Ϯ) W przypadku braku nr PESEL należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II

Lp.

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[PESEL]1)

Wykaz wynagrodzeń brutto z następujących tytułów3), 4)

Łączna kwota

wynagrodzeń

(suma kwot

z kolumn: 8, 12

i 16)

pracownika pracownika pracownika

art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy

łącznie

art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy

łącznie

art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy

art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy

łącznie

za okres2)

za miesiąc

za miesiąc

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Jan

Kowalski

98765432109

0

0

5000

5000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5000

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia – razem

Jan Kowalski

(czytelny podpis, z podaniem imienia i nazwiska, pracodawcy

lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy)

Obj aśn ien ia :

1) W przypadku braku nr PESEL należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Wynagrodzenie za Lipiec 2025 r. dotyczy okresu Lipiec 2025 r. i może być wypłacone maksymalnie za 31 dni.

3) Na podstawie art. 8 ustawy wynagrodzenie za czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy w związku z faktyczną niemożnością świadczenia pracy z powodu powodzi (art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy) przysługuje maksymalnie za okres 10 dni roboczych wynikających z rozkładu czasu pracy pracownika w kwocie odpowiadającej 1/30 części minimalnego wynagrodzenia za pracę za każdy dzień nieobecności.

4) W przypadkach, o których mowa w art. 23 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy, zaspokojeniu podlega wynagrodzenie za każdy dzień w kwocie odpowiadającej 1/30 części miesięcznego wynagrodzenia, maksymalnie do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 23 ust. 2 ustawy.