Wykaz Uzupełniający Niezaspokojonych Roszczeń Pracowniczych

Fabryka Mebli "Dąb i Sosna"

ul. Klonowa 12

80-123 Gdańsk

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCYniezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Gdańsk i 01.01.2023-31.03.2023

Marszałek województwa

Pomorskiego

Numer identyfikacyjny REGON, o ile został nadany 123456789, numer NIP, o ile został nadany 9876543210

Numer rachunku i nazwa instytucji Fabryka Mebli "Dąb i Sosna"Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że od dnia 01.04.2023 r. znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy, z uwagi na brak płynności finansowej oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone – wnioskowane do wypłaty – świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, zgodnie z art. 13 ustawy.

Część I. Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Lp. Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL Adres zamieszkania Podstawa prawna świadczenia pracy Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane w części II załącznika wynagrodzenia i dodatek wyrównawczy ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy odszkodowanie z art. 361 § 1 Kodeksu pracy odprawa pieniężna łączna kwota wnioskowanych do wypłaty świadczeń (suma kwot z kolumn od 5 do 13) kwota finansowana ze środków płatnika/pracodawcy kwota składek na ubezpieczenia społeczne ustalona odpowiednio dla kwoty z kolumny 15 stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustalona od kwot wykazanych w kolumnach 5–8 emerytalna rentowa wypadkowa I m-c II m-c III m-c I m-c II m-c I m-c II m-c III m-c łącznie

1 Jan Kowalski 12345678901 ul. Polna 1, 80-234 Gdańsk Umowa o pracę 2000 1000 500 0 0 0 0 0 3500 3500 500 300 100

Suma strony 3500

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem 3500

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony w dniu 01.01.2023/nie był składany*).

2. Niniejszy WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym*) wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu

4. Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*).

5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: , przez /w dniu: , przez *).

6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: , przez /w dniu: , przez *).

*) Niepotrzebne skreślić.

Wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości skorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia zgodnie z art. 14 ustawy.

kwota na rzecz uprawnionego pracownika kwota składek na ubezpieczenia społeczne finansowana ze środków pracodawcy łącznie (suma kwot z kolumn 20 i 21) kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń, z tego: kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, pobierana z dochodu ubezpieczonego finansowane ze środków pracownika kwoty składek na ubezpieczenia społeczne kwota z tytułu świadczeń alimentacyjnych kwota do wypłaty netto data wypłaty i czytelny podpis uprawnionego uwagi kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych emerytalne rentowe chorobowe

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

3500 500 4000 400 100 100 50 30 20 5500 15.05.2023

Na łączną kwotę 4000 zł

słownie: cztery tysiące złotych (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego)

Główny księgowy Marszałek województwa

(05.05.2023 i podpis) (05.05.2023 i podpis)

Bank PKO BP

Nr r-ku Funduszu 12345678901234567890123456