Wykaz Uzupełniający Niezaspokojonych Roszczeń Pracowniczych

Oznaczenie podmiotu składającego1)

........................................................................ ....................................................

........................................................................ (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa) WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY

Nr identyfikacyjny 1234567890, o ile został nadany niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Kierownik Biura Terenowego

........................................................................ w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy Funduszu Gwarantowanych

123-456-78-90, o ile został nadany Świadczeń Pracowniczych

Nazwa banku i numer rachunku bankowego

....................................................................... w Warszawie2)

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158,

poz. 1121) oświadczam, że od dnia 15.03.2023 roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 2 ust. 1 wyżej wymienio-

nej ustawy, z uwagi na3) brak możliwości regulowania wymagalnych zobowiązań finansowych.

oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 ustawy, bądź osobami, o których mowa w art. 11;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone - wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z niewypłacalnością, która

zaistniała wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art. 13 tej ustawy.

Lp.4) Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń Łączna kwota Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych,

uprawnionego [PESEL] 4),5)

pracowniczych, z tytułu niewypłaco- w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14

Data ustania stosunku

[ADRES]

świadczenia pracy6)

odpraw pieniężnych odszkodowań odpraw pieniężnych7), 8) odszkodowań

Podstawa prawna

nych odpraw

Jan Kowalski

uprawnionego

z art. 361 pieniężnych z art. 361 Kodeksu

i odszkodowań

pracy5)

Kodeksu pracy pracy7), 8)

(suma kwot

z kolumn od 6 I m-c II m-c III m-c I m-c II m-c

I II III I II do 10)

m-c m-c m-c m-c m-c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

98765432101 ul. Polna 1, 01-001 Warszawa 20.03.2023 Art. 80 §1 kp. 5000 2000 1000 1000 1000 1000 4000 1000 1000 1000 1000 1000

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*)

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony

w dniu 10.03.2023/nie był składany*).

2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym*) wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu 12.04.2023.

4. Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci *).

5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: 01.02.2023, przez Firma XYZ/w dniu: 05.03.2023, przez Firma ABC*).

6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: 10.04.2023, przez Firma DEF/w dniu: 15.05.2023, przez Firma GHI *).

*) Niepotrzebne skreślić.

z tytułu odpraw pieniężnych i odszkodowań, wnioskowanych do zaspokojenia w formie świadczeń z FGŚP,

ustawy, do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, z tytułu

Łączna kwota Kwota zatwierdzona Potrącenia11) Kwota Data Uwagi

należnych do wypłaty z FGŚP 10)

Kwota zaliczki na podatek Kwota z tytułu do wypłaty wypłaty

świadczeń z FGŚP9) dochodowy od osób alimentów netto11), 12) i czytelny

(suma kwot fizycznych od kwoty podpis

z kolumn od 12 zatwierdzonych do uprawnione-

do 16) wypłaty świadczeń go

17 18 19 20 21 22 23

4000 3500 500 0 3000 25.04.2023

Na łączną kwotę 3500 zł

słownie trzy tysiące pięćset zł

...............................................................

............................................................ ........................................................... podpis, imienna pieczątka osoby upra-

Główny Księgowy BT FGŚP Kierownik Biura Terenowego FGŚP wnionej do składania oświadczeń woli

(26.04.2023) (26.04.2023) w imieniu podmiotu składającego13)

Bank PKO BP

Nr r-ku bankowego FGŚP 12345678901234567890123456