Wykaz Uzupełniający Niezaspokojonych Roszczeń Pracowniczych

Oznaczenie podmiotu składającego 1)

(Zakład Produkcyjny "Słonecznik")                                                                                   (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 2024-03-15)

1234567890

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY

9876543210

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych                         Kierownik Biura Terenowego

Zakład Produkcyjny "Słonecznik" 555-444-333

w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy                          Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

2)

w

Na podstawie art. 7 ust. 1 a ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9,

poz. 85, z późn. zm.) oświadczam, że od dnia 2024-03-01 roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy,

z uwagi na3)

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są osobami, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

    Lp.4)                                                              Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń     Łączna kwota          Kwota niezaspokojonych roszczeń

                               Data ustania stosunku

                     świadczenia pracy 6)                pracowniczych, z tytułu odpraw pieniężnych     nieopłaconych       wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 6a

                ul. Polna 1, 01-002 Warszawa

              Podstawa prawna

   uprawnionego nr

   Jan Kowalski

   uprawnionego

   98765432109 4),5)

          pracy5)                           I m-c     II m-c      III m-c      odpraw       odprawa pieniężna 7), 8)

                                                I m-c      II m-c       III m-c

                                     pieniężnych

                               (suma kwot z

                               kolumn od 6 do 8)

   1      2            3         4          5       6       7        8        9      10       11         12

   Suma strony

   Z przeniesienia

   Do przeniesienia razem *)

  1. ZBIORCZY WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI

     PRACODAWCY został złożony w dniu 2024-02-28 /nie był składany *).

  2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym *) wykazem uzupełniającym.

  3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu 2024-02-15 .

*)

  Niepotrzebne skreślić.

pracowniczych, z tytułu odpraw pieniężnych, wnioskowanych do zaspokojenia w formie świadczeń z FGŚP, w

ust. 4 ustawy, do kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

   łączna kwota     kwota zatwierdzona             potrącenia11)       kwota do   data wypłaty                         uwagi

    należnych      do wypłaty z FGŚP10) kwota zaliczki na podatek kwota z tytułu     wypłaty   i podpis

świadczeń z FGŚP9)                dochodowy od osób      alimentów    netto11), 12) uprawnione-

   (suma kwot z                   fizycznych od kwoty                        go

  kolumn od 10 do         zatwierdzonych do

      12)                     wypłaty świadczeń

    13            14                15           16     17       18                         19

Na łączną kwotę 10000 zł

słownie dziesięć tysięcy złotych

..................................            ........................................................................

 (główny księgowy)                   (2024-03-15)      (kierownik Biura Terenowego FGŚP)        ........................................................................

Zakład Produkcyjny "Słonecznik"

555-444-333                                                                       (Jan Nowak

                                                              uprawnionej do składania oświadczeń woli

                                                               w imieniu podmiotu składającego)13)