Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń w razie choroby lub macierzyństwa

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 112

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO AKTUALNIE PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚWIADCZEŃ W RAZIE CHOROBY LUB MACIERZYŃSTWA

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 22 ust. 1 lit. b) ppkt i); art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt i); art. 22 ust. 3; art. 22 lit. a); art. 31

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 22 ust. 1 i 3; art. 23; art. 31. ust. 1 i 3

Instytucja właściwa lub instytucja miejsca zamieszkania osoby ubezpieczonej, emeryta/rencisty lub członka rodziny powinna wystawić formularz dla osoby ubezpieczonej, emeryta/rencisty lub członka rodziny. Jeżeli osoba ubezpieczona lub emeryt/rencista udaje się do Niemiec, jeden egzemplarz formularza należy wysłać również do AOK Nordost (Ministerstwo Pracy, Emerytur i Rent, Centrum Emerytalno-Rentowe, Centrum ds. Świadczeń Zagranicznych), Invalidenstraße 66, 10557 Berlin.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z 2 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.

1. □ Osoba ubezpieczona □ Członek rodziny osoby ubezpieczonej

□ osoba prowadząca działalność na własny rachunek □ Członek rodziny osoby prowadzącej działalność na własny rachunek

□ emeryt/rencista (pracownik najemny) □ Członek rodziny emeryta/rencisty (pracownik najemny)

□ emeryt/rencista (osoba prowadząca działalność na własny □ Członek rodziny emeryta/rencisty (osoba prowadząca działalność rachunek na własny rachunek

1.1 Nazwisko(-a) (2):

Kowalski

1.2 Imię (imiona) (3): Data urodzenia:

Jan 24.05.1987

1.3 Poprzednie imiona i nazwiska: Jan Nowak

1.4 Adres państwie właściwym:

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, Polska

1.5 Adres w państwie, do którego udaje się osoba ubezpieczona:

Hauptstraße 1, 10117 Berlin, Niemcy

1.6 Osobisty numer identyfikacyjny (4): 87052401234

2. Osoba wymieniona powyżej jest uprawniona do zachowania prawa do świadczeń rzeczowych

□ w razie choroby lub macierzyństwa □ z tytułu ubezpieczenia od wypadków niebędących wypadkami przy pracy (5)

w Niemczech, do którego się udaje

2.1 □ w celu zamieszkania

2.2 □ w celu uzyskania leczenia w (Charité – Universitätsmedizin Berlin) 6

Charitéplatz 1, 10117 Berlin

lub w innym zakładzie o podobnym charakterze, w przypadku niezbędnego ze względów medycznych przeniesienia w związku z tym leczeniem.

2.3 □ w celu przesłania próbek biologicznych do analizy, bez potrzeby obecności zainteresowanej osoby.

3. Świadczenia te można uzyskać, na podstawie niniejszego zaświadczenia,

od dnia 01.06.2024 do dnia 30.06.2024 włącznie.

4. Orzeczenie naszego lekarza przeprowadzającego badanie

4.1 □ jest dołączone do niniejszego formularza w zapieczętowanej kopercie

4.2 □ zostało wysłane w dniu 20.05.2024 do (AOK Nordost) 7

4.3 □ zostanie przez nas wysłane na życzenie

4.4 □ nie zostało wystawione

5. Instytucja właściwa

5.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

5.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 1234567890

5.3 Adres: ul. Długa 23, 01-234 Warszawa

5.4 Pieczęć 5.5 Data: 22.05.2024

5.6 Podpis:

Jan Kowalski

Pouczenie dla osoby zainteresowanej

Niniejszy formularz należy złożyć jak najszybciej w instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego w miejscu, do którego się Pan/Pani udaje, tj.:

w Niemczech w AOK Nordost;

w Austrii w Österreichische Gesundheitskasse (wybrany Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych);

w Belgii u prowadzącego leczenie, zazwyczaj u lekarza ogólnego, który skieruje Pana/Panią do specjalisty;

w Bułgarii w Narodna zdravna kasa (Kasa Chorych) wybranej przez osobę ubezpieczoną;

w Chorwacji w Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (Estoński Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego);

w Cyprze zwykle w regionalnym lub w lokalnym oddziale instytutu ubezpieczeń społecznych (Υπουργείο Εργασίας, Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων), który wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę zdrowia”, uprawniającą do świadczeń rzeczowych;

w Czechach w placówce usług medycznych/szpitalu systemu zdrowotnego objętego Czeskim ubezpieczeniem społecznym. Formularz należy złożyć razem z kserokopią.

we Francji w Caisse Primaire d'Assurance Maladie (lokalny fundusz ubezpieczeń chorobowych);

w Grecji w lokalnym biurze Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Kierownictwo Służb Zdrowotnych);

we Hiszpanii zazwyczaj w Instituto Nacional de la Seguridad Social (Instituto Nacional de la Seguridad Social, lokalna jednostka administracji medycznej) odpowiedzialnej za dany obszar;

na Litwie w Valstybinė ligonių kasa (Ministerstwo Zdrowia, ul. Vivulskio 7, LT-03220 Vilnius);

na Łotwie, w Nacionālais veselības dienests (Państwowy Urząd ds. Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego);

na Malcie w Health Insurance Department, instytucja ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego;

w Portugalii w Caixa Geral de Aposentações (Fundusz Chorobowy Robotników);

na Słowenii u porowadzącego leczenie;

na Węgrzech w prowadzącym leczenie zakładzie Państwowych Służb Zdrowotnych (lekarz, stomatolog, szpital, ośrodek zdrowia);

w Szwajcarii w dowolnej kasie chorych właściwej dla miejsca zamieszkania lub w przypadku pobytu tymczasowego w Gemeinsame Einrichtung KVG, Laupenstrasse 27, 3008 Bern;

w Wielkiej Brytanii w National Health Service (Regionalny Fundusz Ubezpieczeń Chorobowych) właściwy w miejscu zamieszkania lub pobytu;

w Polsce w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym dla miejsca zamieszkania lub pobytu;

w Portugalii, w części kontynentalnej w Administração Regional de Saúde (Regionalna Adnimistracja Zdrowia) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

na Maderze w Serviço Regional de Saúde (Ośrodek Zdrowia) w miejscu pobytu; na Azorach w Serviço Regional de Saúde (Ośrodek Zdrowia) w miejscu pobytu;

w Rumunii w jednostce regionalnej Casa Națională de Asigurări de Sănătate (Casa Națională de Asigurări de Sănătate) (Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych Rumunia) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

na Słowacji w Všeobecná zdravotná poisťovňa (Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych), które wybrała osoba ubezpieczona;

w Szwecji w lokalnym biurze Försäkringskassan (Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych). Formularz należy przedstawić w gminnym ośrodku zdrowia lub w szpitalu publicznym prowadzącym leczenie;

w Włoszech w Istituto Nazionale Previdenza Sociale (lokalna Kasa Ubezpieczeń Społecznych). Formularz należy przedstawić w instytucji prowadzącej leczenie;

w Luksemburgu u służb medycznych (lekarz, stomatolog, szpital itd.) prowadzących leczenie;

w Norwegii w Norsk Helseøkonomiadministrasjon (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), PO Box 8128 Dep, 0032 Oslo;

w Islandii w Sjúkratryggingar Íslands (Biuro Gospodarki Narodowej), Laugavegur 114, 105 Reykjavik;

w Liechtensteinie w Liechtensteinische Landeskrankenkasse (lokalny zakład ubezpieczeń);

w Niemczech w Spitzenverband Bund der Krankenkassen e.V. (Wspólna Instytucja regulowana ustawą federalną o ubezpieczeniach chorobowych), Wegelystraße 3, 10623 Berlin. Formularz należy przedstawić lekarzowi lub szpitalowi prowadzącemu leczenie.

UWAGI

( 1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: PL = Polska; DE = Niemcy; AT = Austria; BE = Belgia; BG = Bułgaria; HR = Chorwacja; CY = Cypr; CZ = Czechy; DK = Dania; EE = Estonia; FI = Finlandia; FR = Francja; DE = Niemcy; GR = Grecja; ES = Hiszpania; IE = Irlandia; IS = Islandia; IT = Włochy; LI = Liechtenstein; LT = Litwa; LU = Luksemburg; LV = Łotwa; MT = Malta; NL = Holandia; NO = Norwegia; PT = Portugalia; RO = Rumunia; SE = Szwecja; SI = Słowenia; SK = Słowacja; CH = Szwajcaria; UK = Wielka Brytania.

(2 ) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3) Proszę podać imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4) Proszę podać numer osoby ubezpieczonej, jeżeli członek rodziny nie posiada osobistego numeru identyfikacyjnego.

(5) Wypełnia instytucja Polskiej właściwa dla osób pracujących na własny rachunek w rolnictwie.

(6) Wypełnić, o ile to możliwe.

(7) Nazwa i adres instytucji, do której wysłano orzeczenie lekarskie.