Zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

                                                                                                                         (1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO                                                                E 116

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DOTYCZĄCE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

(CHOROBA, MACIERZYŃSTWO, WYPADEK PRZY PRACY, CHOROBA ZAWODOWA)

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 19 ust. 1 lit. b); art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt ii); lit. b) ppkt ii); lit. c) ppkt ii); art. 25 ust. 1 lit. b); art. 52 lit. b);

art. 55 ust 1. lit. a) ppkt ii); ust. 1 lit. b) ppkt ii) oraz lit. c) ppkt ii)

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 18 ust. 2 i 3; art. 24; art. 26 ust. 5 i 7; art. 61 ust. 2 i 3; art. 64; art. 65 ust. 2 i 4

Wypełnia lekarz instytucji sporządzającej formularz E 115, który należy załączyć do niniejszego formularza i przesłać w zapieczętowanej

kopercie w przypadku choroby lub macierzyństwa (2).

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z trzech stron

1. Instytucja właściwa, która jest adresatem formularza

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345

1.3 Adres: ul. Marszałkowska 100

00-001 Warszawa

1.4 Patrz: wasz formularz E 116 z dnia 2023-10-26

2. Załączony do formularza E 115 z dnia 2023-10-27

3. Zainteresowany

3.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski

Nowak

3.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

Kowalczyk

3.3 Imiona: Jan Data urodzenia: 1980-05-15

3.4 Adres w kraju zamieszkania lub pobytu: ul. Kwiatowa 7/12

80-123 Gdańsk

3.5 Osobisty numer identyfikacyjny: 80051501234

4. Ja, niżej podpisany(-a) Anna Nowak lekarz medycyny.

po zbadaniu wyżej wymieninej osoby

w dniu 2023-11-15

4.1 stwierdzam, że jest to przypadek

choroby macierzyństwa (spodziewana data porodu: 2024-03-20)

4.2 że jest to prawdopodobnie

wypadek przy pracy choroba zawodowa wypadkowa

4.3 nawrót choroby lub pogorszenie stanu zdrowia

A. Orzeczenie ogólne

5. Do wypełnienia w każdym przypadku

5.1 Historia choroby i obecne objawy: Pacjent zgłasza silny ból głowy, nudności oraz zawroty głowy. Objawy pojawiły się nagle rano.

Pacjent nie zgłaszał wcześniej podobnych dolegliwości.

W wywiadzie brak chorób przewlekłych.

5.2 Badanie kliniczne: Pacjent przytomny, kontakt logiczny. Zaczerwienienie gardła, powiększone węzły chłonne.

Tętno miarowe, ciśnienie tętnicze krwi w normie.

Brak objawów neurologicznych.

5.3 Inne obserwacje: Brak

Brak

Brak

5.4 Badania specjalistyczne (4): Morfologia krwi (wykonana 2023-11-15)

RTG klatki piersiowej (wykonane 2023-11-15)

EKG (wykonane 2023-11-15)

5.5 Rozpoznanie: Podejrzenie infekcji wirusowej.

Brak

Brak

5.6 Wnioski: Zalecam leżenie w łóżku, picie dużej ilości płynów oraz stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

Kontrolna wizyta za 3 dni.

Brak

5.7 Nie stwierdzono, że osoba zainteresowana jest niezdolna do pracy

5.8 Stwierdzono, że osoba zainteresowana jest niezdolna do pracy

od 2023-11-15 do 2023-11-20

5.9 Stwierdzono, że osoba zainteresowana jest częściowo niezdolna do pracy w stopniu

( 50 %) od 2023-11-21 do 2023-11-30 (5)

5.10 Zainteresowany zostanie poddany dalszemu badaniu lekarskiemu w dniu 2023-11-20

5.11 Zainteresowany powinien być zdolny do pracy z dniem 2023-12-01

B. Orzeczenia dotyczące wypadku przy pracy

6. Pierwsze orzeczenie lekarskie

6.1 Skutkiem wspomnianego wypadku są następujące obrażenia (6): Brak

Brak

Brak

Brak

6.2 Obrażenia te miały będą miały następujące konsekwencje (7)

Brak

Brak

Brak

6.3 Niezdolność do pracy powstała w dniu Brak

6.4 Osoba, która odniosła obrażenia, poddawana jest leczeniu

w domu w gabinecie lekarskim

w szpitalu w innym miejscu

Adres ( ul. Morska 12 ):

80-222 Gdańsk

Polska

7. Ostatnie orzeczenie lekarskie

7.1 Leczenie zostało zakończone w dniu: Brak

7.2 Stan obrażeń uległ stabilizacji w dniu: Brak

7.3 z pełnym wyzdrowieniem

7.4 i przypuszczalnie będzie miało następujące konsekwencje:

Brak

Brak

Brak

7.5 Szczegółowy opis stanu poszkodowanego/nej po wyzdrowieniu lub pod koniec leczenia:

Brak

Brak

Brak

Brak

8. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu:

8.1 Nazwa: Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

8.2 Numer instytucji właściwej: 1234567

8.3 Adres: ul. Morska 12

80-222 Gdańsk

8.4 Pieczęć                                                8.5 Data: 2023-11-15

                                       8.6 Podpis:

                                                  Anna Nowak

UWAGI

(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;

DE= Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;

LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;

Sl = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegia; CH = Szwajcaria Należy wskazać rodzaj badania i jego datę.

(2) Formularz E 116 nie jest wymagany dla wniosków o przyznanie świadczeń macierzyńskich wypłacanych przez Belgię. W przypadku

Belgi niniejszy formularz należy zawsze najpierw przestać instytucji belgijskiej właściwej w sprawach ubezpieczenia chorobowego. W

Republice Czeskiej, Liechtensteinie, Finlandii, Norwegii i Szwecji formularz jest wypełniany przez lekarza, który przyjął

zainteresowanego/-ą i weryfikowany przez instytucję ubezpieczeniową.

(3) Należy podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4) Należy wskazać rodzaj badania i jego datę.

(5) Dla potrzeb instytucji norweskich.

(6) Należy wskazać rodzaj i charakter obrażeń oraz część ciała dotkniętą obrażeniami: złamanie ramienia, stłuczenia głowy, palców

wewnętrzne obrażenia, zamartwica itd.

(7) Należy wskazać pewne lub przypuszczalne konsekwencje stwierdzonych obrażeń: śmierć, stała lub czasowa niezdolność, pełna lub

częściowa; w przypadku czasowej niezdolności, należy wskazać przewidywany okres jej trwania.

(8) Jeżeli osoba, która doznała obrażeń, poddana jest leczeniu w szpitalu, należy podać nazwę szpitala.