Wniosek o przyznanie świadczeń pieniężnych z tytułu macierzyństwa i niezdolności do pracy

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

(1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO E 117

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH W PRZYPADKU MACIERZYŃSTWA I NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 19. ust. 1 lit. b); art. 22 ust 1. lit. a) ppkt ii); art. 25 ust. 1 lit. b); art 52 lit. b); art 55 ust 1. lit. a) ppkt ii);

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 18 ust. 6 i 8; art. 24; art. 26 ust. 7; art. 61 ust. 6 i 8 art. 64

Instytucja właściwa wypełnia niniejszy formularz i przesyła go do instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu. Instytucja właściwa powiadamia również pracownika o tym, czy świadczenia pieniężne są wypłacane przez instytucję miejsca zamieszkania.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z dwóch stron

1. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-WAW-01-2023

1.3 Adres: ul. Marszałkowska 100

00-001 Warszawa

2. Patrz: Wasz formularz E 115 z dnia 2023-10-26

3. Pracownik najemny Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba bezrobotna

3.1 Nazwisko(-a) (2): Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

Kowalska Nowak

3.3 Imię (imiona): Data urodzenia:

Anna 1985-03-15

3.4 Adres w kraju zamieszkania lub pobytu: ul. Kwiatowa 2/4

30-000 Kraków

3.5 Osobisty numer identyfikacyjny:

98031500000

4. Osoba wymieniona w punkcie 3

4.1 jest tymczasowo uprawniona do otrzymywania świadczeń pieniężnych

od 2023-11-01 do 2024-02-29, z możliwością przedłużenia

4.2 nie jest uprawniona do otrzymywania świadczeń pieniężnych

Powód: patrz: załączony formularz E 118.

4.3 traci uprawnienia do świadczeń pieniężnych z dniem 2024-03-01

Powód: patrz: załączony formularz E 118.

5. Wymienione świadczenia będą zapewniane (3)

5.1 przez nas

5.2 przez was w naszym imieniu (4)

5.3 przez pracodawcę (5)

od 2023-11-01 do 2024-02-29(6)

6. (7)(8)

6.1 Zasiłek powinien być wypłacany za każdy dzień tygodnia, z wyjątkiem poniedziałku wtorku środy czwartku piątku soboty niedzieli

6.2 Dzienna kwota netto wymienionego zasiłku wynosi

100 PLN (9), jeżeli osoba ubezpieczona nie jest hospitalizowana

80 PLN (9), jeżeli osoba ubezpieczona jest hospitalizowana

6.3 jeżeli zasiłek wypłacany jest miesięcznie, kwota zapewniana obejmuje 30 dni, niezależnie od liczby dni w danym miesiącu

1

7. Prosimy o jak najszybsze poinformowanie nas o wyniku

7.1 badania (10): Badanie USG

7.2 kontroli administracyjnych: Kontrola adresu zamieszkania

7.3 dalszego badania lekarskiego, które ma być przeprowadzone w dniu 2024-01-15

8. Instytucja właściwa

8.1 Nazwa: Narodowy Fundusz Zdrowia

8.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-NFZ-12345

8.3 Adres: ul. Grzybowska 4

00-950 Warszawa

8.4 Pieczęć 8.5 Data: 2023-10-27

8.6 Podpis:

Jan Kowalski

UWAGI

(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; Sl = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2) Należy podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3) Nie trzeba wypełniać w przypadku osób bezrobotnych, którym wydano formularz E 119.

(4) Instytucja właściwa może wskazać w tym miejscu formę płatności.

(5) W przypadku gdy niniejszy formularz adresowany jest do instytucji francuskiej, polskiej, włoskiej lub węgierskiej, niniejsze pole nie mus być zaznaczone.

(6) Do wypełnienia przez instytucje duńskie, niemieckie, luksemburskie, polskie, węgierskie lub słowackie.

(7) Do wypełnienia przez instytucje niemieckie, luksemburskie, polskie, słowackie i hiszpańskie.

(8) Do wypełnienia jedynie w przypadku wskazanym w punkcie 5.2.

(9) Należy wskazać kwotę w walucie krajowej.

(10) Należy wskazać rodzaj wnioskowanego badania lekarskiego (zdjęcie RTG, badanie analityczne ... itp.).

2