Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

E 120 (1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O EMERYTURĘ/RENTĘ ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 26 ust. 1 Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 28

Instytucja właściwa wypełnia część A niniejszego formularza i wydaje dwa egzemplarze osobie zainteresowanej, która przedstawia je instytucji miejsca zamieszkania. Po otrzymaniu obydwu egzemplarzy instytucja miejsca zamieszkania wypełnia część B i przesyła jeden egzemplarz instytucji wymienionej w punkcie 6. W razie potrzeby oba egzemplarze należy najpierw przesłać instytucji zobowiązanej do wypełnienia sekcji 5 i 6.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z trzech stron.

A. Powiadomienie o uprawnieniach

1. Instytucja miejsca zamieszkania (2)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345

1.3 Adres: ul. Kwiatowa 1 00-000 Warszawa

1.4 Patrz: wasz formularz E 107 z dnia: 2023-01-15

2. Osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę

2.1 Nazwisko(-a) (3): Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Kowalski

2.2 Imię (imiona): Data urodzenia: Jan 1950-03-10

2.3 Adres w państwie zamieszkania: ul. Słoneczna 2 00-001 Warszawa

2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: 12345678901

3. Wypełnia instytucja, do której złożono wniosek o emeryturę/rentę

3.1 Osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę wskazana powyżej złożyła w dniu: 2023-02-20 wniosek o emeryturę/rentę z tytułu □ wieku □ inwalidztwa □ renty rodzinnej □ wypadku przy pracy □ choroby zawodowej

3.2 □ W wyniku rozpatrzenia powyższego wniosku uznano, że osoba zainteresowana jest uprawniona do otrzymywania od nas emerytury lub renty.

4. Instytucja, która wypełniła punkt 3

4.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

4.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345

4.3 Adres: ul. Kwiatowa 1 00-000 Warszawa

4.4 Pieczęć 4.5 Data: 2023-03-01 4.6 Podpis: Anna Nowak

1

E 120

Wypełnia instytucja, do której złożono wniosek o emeryturę/rentę lub przez instytucję właściwą w sprawach ubezpieczenia chorobowego 5. i macierzyńskiego w państwie, w którym złożono wniosek

5.1 Numer identyfikacyjny instytucji rozpatrującej: PL-NFZ-98765

5.2 Osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę wskazana w sekcji 2 oraz członkowie jej rodziny są uprawnieni do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa

5.3 □ od dnia 2023-03-01 do czasu unieważnienia niniejszego zaświadczenia

5.4 □ na okres jednego roku poczynając od dnia 2023-03-01 (data)

6. Instytucja wypełniająca sekcję 5

6.1 Nazwa: Narodowy Fundusz Zdrowia

6.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-NFZ-98765

6.3 Adres: ul. Polna 3 00-002 Warszawa

6.4 Pieczęć 6.5 Data: 2023-03-15 6.6 Podpis: Jan Kowalski

B. Powiadomienie o rejestracji lub jej odmowie

7. □ (4 )

7.1 Osoba wskazana w sekcji 2 i członkowie jej rodziny nie mogli być zarejestrowani z powodu BRAK_DANYCH BRAK_DANYCH

8. □ (4)

8.1 Osoba wskazana w sekcji 2 i członkowie jej rodziny zostali zarejestrowani w dniu 2023-03-15 (data)

9. Zarejestrowani członkowie rodziny

9.1 Nazwisko(-a) (3) Imię/Imiona Płeć Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny K M

9.2 Kowalska Maria □□ 1955-05-20 98765432109 Nowak Piotr 1980-10-15 87654321098

9.3 Wiśniewski Andrzej □□ 1985-01-05 76543210987 Wójcik Katarzyna 1990-12-20 65432109876

9.4 Kowalczyk Tomasz □□