Zaświadczenie o zarejestrowaniu emeryta rencisty i członków jego rodziny i o aktualizacji wykazów

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 121 (1)

ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU EMERYTA/RENCISTY I CZŁONKÓW JEGO RODZINY

I O AKTUALIZACJI WYKAZÓW

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 28 ust. 1 lit. a); art. 29 ust. 1 lit. a)

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 29 ust. 1, 2 i 3; art. 30 ust. 1; art. 95 ust. 4

Instytucja, do której należy wystawienie niniejszego zaświadczenia zgodnie z art. 29 ust. 2 lub z art. 30 ust. 1 rozporządzenia nr 574/72, wypełnia część A formularza i wydaje dwa jego egzemplarze emerytowi/renciście lub członkom jego rodziny lub też wysyła je do instytucji miejsca zamieszkania, jeśli ta ostatnia instytucja wystąpiła o ten formularz. W razie potrzeby oba egzemplarze należy najpierw przesłać instytucji zobowiązanej do wypełnienia sekcji 6 i 8. Po otrzymaniu obydwu egzemplarzy instytucja miejsca zamieszkania wypełnia część B i przesyła jeden egzemplarz wystawiony dla każdego emeryta/rencisty lub członka rodziny do instytucji wymienionej w sekcji 8.

Należy wypełnić niniejszy formularz literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z czterech stron.

A. Powiadomienie o uprawnieniu

1. Instytucja miejsca zamieszkania (2)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Gdańsku

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL/GD/12345

1.3 Adres: ul. Morska 12

80-001 Gdańsk

1.4 Patrz: wasz formularz E 107 z dnia: 15.03.2023

2. Emeryt/rencista

2.1 Nazwisko(-a): Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

Kowalski Nowak

2.2 Imię (imiona): Data urodzenia:

Jan 20.05.1950

2.3 Adres w państwie zamieszkania: ul. Polna 23

80-123 Gdańsk

2.4 Data zmiany miejsca zamieszkania: 01.01.2020

2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: 50052012345

2.6 Emeryt/rencista był

□ pracownikiem najemnym

□ osobą prowadzącą działalność na własny rachunek

□ pracownikiem przygranicznym (najemnym)

□ pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)

□ bezrobotnym

3. Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty

3.1 Wyżej wymieniona osoba jest uprawniona do emerytury/renty z tytułu

□ wieku □ inwalidztwa □ renty rodzinnej

□ wypadku przy pracy □ choroby zawodowej

3.2 od: 01.06.2015

4. Instytucja, która wypełniła sekcję 3 (4)

4.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

4.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL/WA/67890

4.3 Adres: ul. Marszałkowska 10

00-001 Warszawa

4.4 Pieczęć 4.5 Data: 20.04.2023

4.6 Podpis:

Anna Wiśniewska

5. Członek rodziny emeryta/rencisty

5.1 Nazwisko(-a) (3): Nazwisko(-a) rodowe (według świadectwa urodzenia) (jeżeli inne) (3):

Kowalska Nowak

5.2 Imię (imiona): Data urodzenia:

Maria 15.08.1952

5.3 Adres w państwie zamieszkania: ul. Polna 23

80-123 Gdańsk

5.4 Osobisty numer identyfikacyjny: 52081512345

5.5 Data zmiany miejsca zamieszkania: 01.01.2020

Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty lub instytucja ubezpieczenia chorobowego lub macierzyńskiego w

6. państwie odpowiedzialnym za wypłatę emerytury/renty (5)

6.1 Numer identyfikacyjny instytucji rozpatrującej: PL/WA/67890

6.2 □ Osoba wymieniona w punkcie 2

□ Osoba wymieniona w punkcie 5

jest uprawniona do rzeczowych świadczeń w razie choroby i macierzyństwa od dnia: 15.06.2015

6.3 Koszty świadczeń udzielonych w państwie zamieszkania – chyba że dana osoba zamieszkuje państwie właściwym – będą ponoszone

przez naszą instytucję

6.4 □ od 15.06.2015 do momentu anulowania zaświadczenia

6.5 □ przez jeden rok od 15.06.2015 ( ) 6

6.6 □ Na mocy niniejszego zaświadczenia ważność traci formularz E PL/WA/11111 z dnia 15.03.2022

7. □ Prosimy o zwrot Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie wymienionej w sekcji 2 lub 5, o numerze:

PL/EKUZ/1234567 ważnej do 31.12.2024

8. Instytucja, która wypełniła punkt 6 (4)

8.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

8.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL/WA/67890

8.3 Adres: ul. Marszałkowska 10

00-001 Warszawa

8.4 Pieczęć 8.5 Data: 21.04.2023

8.6 Podpis:

Anna Wiśniewska

B. Powiadomienie o rejestracji lub odmowie rejestracji

9. □( ) 7

9.1 □ Osoba wymieniona w sekcji 2

□ Osoba wymieniona w sekcji 5

nie mogła być zarejestrowana

9.2 □ ponieważ jest już uprawniona do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa naszego państwa

9.3 □ z innych powodów: Brak wymaganych dokumentów.

Uzupełnić brakujące dokumenty.

Złożyć wniosek ponownie.

10. □( ) 7

10.1 □ Osoba wymieniona w sekcji 2

□ Osoba wymieniona w sekcji 5

została zarejestrowana

10.2 □ Koszt tych świadczeń powinna ponieść wasza instytucja; datą, od której należy naliczać kwotę ryczałtową określoną w art. 95

rozporządzenia 574/72, jest: 01.05.2023

11. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

11.1 □ Dołączono Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego o numerze PL/EKUZ/8765432 , zgodnie z wnioskiem z sekcji 7.

11.2 □ Proszę wskazać środki, które mają być zastosowane dotyczące Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie

wymienionej w sekcji 2 lub 5, o numerze PL/EKUZ/9876543 ważnej do 31.12.2025

12. Instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka jego rodziny

12.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Gdańsku

12.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL/GD/12345

12.3 Adres: ul. Morska 12

80-001 Gdańsk

12.4 Pieczęć