Zestawienie poniesionych wydatków

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH                                                                                                      E 125         (1)

IMIENNE ZESTAWIENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH WYDATKÓW

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 36 ust. 1 i 2; art. 63 ust. 1; art. 87 ust. 1

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 93 ust. 1, 2, 4 i 5; art. 105 ust. 1

Należy wypełnić oddzielny formularz dla każdej osoby, która otrzymała świadczenia.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z trzech stron.

1.   Faktura nr: F/2023/12/00123         □ pierwsza połowa □ druga połowa              roku budżetowego 20: 23/24

2.   Instytucja właściwa, która jest adresatem formularza

2.1  Nazwa: Narodowy Fundusz Zdrowia

2.2  Numer identyfikacyjny instytucji: 9512405958

2.3  Adres: ul. Grzybowska 4, 00-950 Warszawa

3.   Osoba, która otrzymała świadczenia

3.1  Nazwisko(-a) (2): Kowalski

3.2  Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Nowak

3.3  Imię (imiona):                                  Data urodzenia:

Jan                                                             12.03.1987

3.4  Osobisty numer identyfikacyjny (3):

(a) nadany przez instytucję właściwą

87031201234

(b) nadany przez instytucję wierzycielską

87031201234

3.5  Osoba ubezpieczona jest

□ pracownikiem najemnym

□ osobą prowadzącą działalność na własny rachunek

□ pracownikiem przygranicznym (najemnym)

□ pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)

□ bezrobotnym

4.   Wyżej wymieniona osoba otrzymała świadczenia

na podstawie następującego dokumentu:

4.1  □ Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego numer: PL1234567 Data ważności: 31.12.2024

□ certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego numer: PL7654321

z dnia: 01.01.2023     ważnego od 01.01.2023 do 31.03.2023

□ formularza E: E112 z dnia 15.05.2023          ważnego od 15.05.2023 do 15.06.2023

4.2  Wyżej wymieniona osoba

została poddana badaniu lekarskiemu, o które wnioskowano w dniu 14.05.2023

5.   Wydatki poniesione                                                             Kwota (4)

5.1  Na świadczenia rzeczowe udzielone    od 15.05.2023   do:15.06.2023   500.00 PLN

w wyniku ( ) 5

                             □ choroby    □ wypadku niebędącego

                                      wypadkiem przy pracy

                             □ wypadku przy pracy lub choroby

                                      zawodowej

5.2  Leczenia medycznego                        200.00 PLN   0.00 PLN

5.3  Leczenia stomatologicznego             100.00 PLN   0.00 PLN

5.4  Leki                                    100.00 PLN   0.00 PLN

5.5  Hospitalizacja                      od 15.05.2023   do 16.05.2023   100.00 PLN

                            od         do         0.00 PLN

5.6  Inne świadczenia (6)                  0.00 PLN   0.00 PLN

                               0.00 PLN   0.00 PLN

5.7  Świadczenia rzeczowe ogółem                              500.00 PLN

5.8  Badania lekarskie (7)                    0.00 PLN

0.00 PLN   0.00 PLN

5.9  Na świadczenia pieniężne zapewnione od 01.01.2023      do 31.12.2023   0.00 PLN

5.10  Wydatki ogółem

500.00 PLN

6.   Instytucja wierzycielska

6.1  Nazwa: Szpital Miejski im. Jana Pawła II

6.2  Numer identyfikacyjny instytucji: 7542189632

6.3  Adres: ul. Szpitalna 1, 20-001 Lublin

6.4  Pieczęć (8)                                              6.5       Data: 20.06.2023

                                                     6.6       Podpis:

                                                     Anna Wiśniewska

7.   Zarezerwowane dla instytucji w państwie właściwym

UWAGI

( 1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;

DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;

LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;

SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia;

CH = Szwajcaria.

(2)   Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3)   Jeżeli osoba, która otrzymała świadczenia, jest członkiem rodziny zarejestrowanej na podstawie formularza E 106, proszę wskazać

osobisty numer identyfikacyjny osoby ubezpieczonej.

(4)   Należy wskazać kwotę w walucie krajowej.

5

()   Jeżeli formularz przesyłany jest instytucji szwajcarskiej.

(6)   Proszę wskazać rodzaj świadczenia: połóg, protezy dentystyczne, protezy ortopedyczne, leczenie uzdrowiskowe, pogotowie ratunkowe,

dodatkowe środki diagnostyczne itp.

(7)   Proszę wskazać rodzaj przeprowadzonych kontroli i badań lekarskich.

(8)   Elektronicznie wysłany i podpisany formularz nie musi być opatrzony pieczęcią.