Wniosek o refundację świadczeń rzeczowych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 126 (1 )

STAWKI STOSOWANE PRZY REFUNDACJI ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 22 ust.1 lit. a) ppkt i); art. 22 ust. 3; art. 22 lit. a); art. 31 lit. a); art. 34 lit. a)

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 34

Instytucja właściwa wypełnia część A formularza i przesyła, bezpośrednio lub poprzez instytucję łącznikową, dwa egzemplarze do instytucji odpowiedzialnej za dostarczanie świadczeń osobie zainteresowanej w kraju pobytu. Instytucja w miejscu pobytu po wypełnieniu części B formularza zwraca jeden egzemplarz do instytucji właściwej.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z trzech stron.

A. Wniosek

1. Instytucja, która jest adresatem formularza (2)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345

1.3 Adres: ul. Krucza 1

00-001 Warszawa

Polska

2. □ Osoba uprawniona

2.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski

2.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Malinowski

Nowak

2.3 Imię (imiona): Jan Data urodzenia: 12.03.1980

Maria

Anna

2.4 Osobisty numer identyfikacyjny:

80031201234

2.5 Wyżej wymieniona osoba jest/była:

□ pracownikiem najemnym

□ osobą prowadzącą działalność na własny rachunek

□ pracownikiem przygranicznym (najemnym)

□ pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)

□ bezrobotnym

3. Członek rodziny osoby uprawnionej, jeżeli otrzymywał świadczenia:

3.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalska

3.2 Imię (imiona): Anna Data urodzenia: 01.05.1985

3.3 Osobisty numer identyfikacyjny :

85050102345

4. Wyżej wymieniona osoba

4.1 podczas pobytu w Niemczech (państwo)

4.2 w Berlinie (miasto)

4.3 zapłaciła za świadczenia, których udzielenie było niezbędne z powodu złamania nogi

5. Na załączonych dowodach zapłaty proszę podać kwotę, osobno dla każdego świadczenia, która ma być refundowana osobie zainteresowanej zgodnie ze stawkami stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu. Dotyczy wyłącznie Luksemburga: proszę wskazać kwotę, którą osoba zainteresowana powinna wnieść na poczet kosztów leczenia.

6. Załączono 3 (liczba) dowodów zapłaty.

7. Instytucja właściwa

7.1 Nazwa: Wojewódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia

7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-NFZ-67890

7.3 Adres: ul. Marszałkowska 2

00-002 Warszawa

7.4 Pieczęć 7.5 Data: 20.10.2023

7.6 Podpis:

Jan Nowak

B. Odpowiedź

8. Załączono dowody zapłaty w liczbie 3 określające żądane stawki

9. □ Kwota do zwrotu 1200 PLN □ Nie przyznano zwrotu kosztów

10. Uwagi: Brak uwag

11. Instytucja miejsca pobytu:

11.1 Nazwa: AOK Nordost

11.2 Numer identyfikacyjny instytucji: DE-AOK-11122

11.3 Adres: Wilhelmstraße 1

10963 Berlin

11.4 Pieczęć 11.5 Data: 25.10.2023

11.6 Podpis:

Franz Müller

UWAGI

(1 ) Symbol państwa instytucji wypełniającego formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2 ) Jeżeli instytucja odpowiedzialna za dostarczanie świadczeń rzeczowych nie jest znana, formularz może być przesłany do instytucji łącznikowej państwa pobytu, tj.: w Belgii do Narodowego Zakładu Ubezpieczeń od Chorób i Inwalidztwa (INAMI), Bruksela w Republice Czeskiej do Centrum ds. Międzynarodowych Zwrotów (CMZ), Praga; w Danii do Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Zdrowia, Kopenhaga; w Niemczech do Niemieckie Centrum Łącznikowe ds. Ubezpieczeń Chorobowych – Zagranica (DVKA), Bonn; w Estonii do Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego; w Grecji do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA); w przypadku marynarzy, do Funduszu Emerytalnego Marynarzy (NAT); w Hiszpanii do Narodowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego (INSS), Madryt; we Francji do Centrum Europejskich i Międzynarodowych Instytucji Łącznikowych Zabezpieczenia Społecznego (CLEISS), Paryż; w Irlandii do Ministerstwa Zdrowia, Dublin; we Włoszech do Ministerstwa Zdrowia, Rzym; na Cyprze do Ministerstwa Zdrowia, Lefkosia; na Łotwie do Państwowego Urzędu ds. Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (NVD), Ryga; na Litwie do Państwowego Funduszu Pacjentów; Wilno; w Luksemburgu do Związku Kas Chorych (CNS), Luksemburg; na Węgrzech do Krajowej Kasy Ubezpieczeń Zdrowotnych (OEP), Budapeszt; na Malcie do Jednostki ds. Uprawnień, Ministerstwo Zdrowia, Valletta w Niderlandach do Towarzystwa Wzajemnych Ubezpieczeń Chorobowych (CZ), Utrecht; w Austrii do Głównego Stowarzyszenia Austriackich Instytucji Ubezpieczeń (HV), Wiedeń; w Polsce do Narodowego Funduszu Zdrowia, Warszawa; w Portugalii do Departamentu Stosunków Międzynarodowych i Konwencji w sprawie Zabezpieczenia Społecznego (DRICS), Lizbona; w Słowenii Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych Słowenii – Dyrekcja (ZZZS), Lublana; na Słowacji do Organu Nadzoru Opieki Zdrowotnej (UHSR), Bratysława; w Finlandii Instytucji Ubezpieczeń Społecznych (Kela), Helsinki; w Szwecji do Krajowego Zarządu Ubezpieczeń Społecznych (Försäkringskassan), Sztokholm; w Islandii do Państwowego Instytutu Zabezpieczenia Społecznego (TR), Rejkiawik; w Liechtensteinie do Biura Gospodarki Narodowej, Vaduz; w Norwegii do Krajowego Zarządu Ubezpieczeń (NAV), Oslo; w Szwajcarii do Wspólnej Instytucji regulowanej ustawą federalną o ubezpieczeniach chorobowych (Gemeinsame Einrichtung KVG), Solothurn.

(3) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.