Miesięczne Zestawienie Wypłat Ryczałtowych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

E 127 (1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

IMIENNE ZESTAWIENIE MIESIĘCZNYCH WYPŁAT KWOT RYCZAŁTOWYCH

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 36 ust. 1 i 2 Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 94; art. 95

Instytucja miejsca zamieszkania wypełnia formularz na jeden rok kalendarzowy i przesyła do instytucji właściwej za pośrednictwem organu wyznaczonego do wdrożenia art. 102 ust. 2 rozporządzenia (EWG) nr 574/72.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Należy wypełnić oddzielny formularz dla każdego emeryta/rencisty i każdego członka rodziny emeryta/rencisty.

1. Zestawienie nr: KMS/2023/456 z roku 2024 .(2)

2. Instytucja właściwa

2.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

2.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345

2.3 Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

Prawo do świadczeń rzeczowych przysługuje

3. □ pracownikowi najemnemu □ emerytowi/renciście □ osobie prowadzącej działalność na własny rachunek

3.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski

3.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Nowak

3.3 Imie (imiona): Jan Data urodzenia: 12.03.1960

3.4 Osobisty numer identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą: PL-1234567890

3.5 Osobisty numer identyfikacyjny nadany przez instytucję wierzycielską: DE-9876543210

4. Niniejsze imienne zestawienie dotyczy

4.1 □ rodziny osoby wymienionej w punkcie 3 zamieszkałej pod następującym adresem: ul. Kwiatowa 2, 12-345 Kwiatowo

4.2 □ emeryta/rencisty wymienionego w punkcie 3, zamieszkałego pod następującym adresem: ul. Słoneczna 5, 67-890 Słoneczno

4.3 □ następującego członka rodziny emeryta/rencisty wymienionego w punkcie 3 □ następującego członka rodziny osoby wymienionej w punkcie 3 ( ) 4

4.3.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalska

4.3.2 Imie (imiona): Anna Data urodzenia: 01.05.1962

4.3.3 Adres: ul. Kwiatowa 2, 12-345 Kwiatowo

4.3.4 Osobisty numer identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą: PL-0987654321

4.3.5 Osobisty numer identyfikacyjny nadany przez instytucję wierzycielską: DE-1029384756

5. Członkowie rodziny wyżej wymienionego pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek lub wyżej wymieniony emeryt lub rencista oraz członkowie jego rodziny są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, zgodnie z tym, co zostało poświadczone przez wasz formularz E 123 z dnia 15.07.2023 (data)

6. Za okres objęty tym uprawnieniem (od 01.01.2024 do 31.12.2024 ),

6.1 liczba miesięcznych wypłat kwot ryczałtowych wynosi 12

6.2 □ na rodzinę, niezależnie od liczby członków rodziny i według jednej stawki cennikowej; □ na emeryta/rencistę lub członków jego/jej rodziny – dla każdej osoby oddzielny formularz E i według tej samej stawki cennikowej dla emeryta/rencisty jak również dla członków jego/jej rodziny; □ na osobę fizyczną ( ). 4

7. Instytucja wierzycielska

7.1 Nazwa: Deutsche Rentenversicherung

7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: DE-DRV-67890

7.3 Adres: ul. Berliner Straße 1, 10117 Berlin

7.4 Pieczęć (5) 7.5 Data: 20.10.2023

7.6 Podpis: /podpis/

UWAGI

( 1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria

(2) Należy podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

3 () Należy w tym miejscu wskazać rok, w którym pobierano świadczenia.

(4) W przypadku specjalnego systemu wypłaty kwot zryczałtowanych.

(5) Elektronicznie wysłany i podpisany formularz nie musi być opatrzony pieczęcią.