Wniosek o rentę inwalidzką

Patrz: „Pouczenie” strony 9 do 11

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS.ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH (1)

E 204

Instytucja właściwa

Państwo: 12345 (2) (17)

(lub instytucja łącznikowa)

1) .............................................. .................................................................. ...................................................................................

2) .............................................. .................................................................. ...................................................................................

3) .............................................. .................................................................. ...................................................................................

4) .............................................. .................................................................. ...................................................................................

5) .............................................. .................................................................. ...................................................................................

ROZPATRZENIE WNIOSKU O RENTĘ INWALIDZKĄ

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 44-51a; art. 77

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 36-38; art. 41-43; art. 45-47; art. 49; art. 90 (*); art. 111

Instytucja rozpatrująca powinna wypełnić niniejszy formularz i przesłać po jednym egzemplarzu do każdej instytucji, w której osoba zatrudniona lub osoba pracująca na własny rachunek była ubezpieczona (instytucje właściwe) lub do instytucji łącznikowej.

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz (instytucja właściwa lub instytucja łącznikowa)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Adres (3): ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

A. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej (3a)

2.

2.1 Nazwisko (4): Kowalski

2.2 Nazwisko rodowe (4): Kowalski

2.3 Imię (imiona) (5): Jan

2.4 Poprzednie imiona i nazwiska (6): Jan Kowalski

2.5 Płeć (7): Mężczyzna

2.6 Nazwisko i imię (imiona) ojca (8): Stefan Kowalski

2.7 Nazwisko rodowe i imię (imiona) matki (8): Anna Kowalska

2.8 Stan cywilny:

Żonaty/Zamężna Rozwiedziony/Rozwiedziona Wdowiec/Wdowa

od 20.05.2000 ( ) od 15.07.2010 (10)

Kawaler/Panna Żonaty/Zamężna (9) Rozwiedziony/Rozwiedziona

od 10.03.1995 ( ) od 25.09.2005 ( ) od 01.01.2015 (10)

Wdowiec/Wdowa

od 12.12.2020 (11) (12) (13)

2.9 123-456-78-90 (14): 1234567890

i kod okręgu podatkowego: 1234

2.10 Numer ubezpieczenia (2) (15): 9876543210

(*) Artykuł 90 rozporządzenia (EWG) nr 574/72 nie dotyczy Niderlandów.

3. Obywatelstwo (16) (17): Polska

4. Dane dotyczące urodzenia (18)

4.1 Data urodzenia (18): 01.01.1980

4.2 Miejsce urodzenia (19): Warszawa

4.3 Prowincja, departament, hrabstwo (20): Mazowieckie

4.4 Państwo (21): Polska

5. Adres i dane banku

5.1 Adres (3) (22) (23): ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa

ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa

5.2 Dane banku lub adres do płatności bezpośredniej: ul. Bankowa 3, 02-003 Warszawa

Nazwisko świadczeniobiorcy uznawane przez bank: Kowalski

Nazwa banku: Bank PKO BP

Adres banku: ul. Bankowa 4, 03-004 Warszawa

Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT): PKOPPLPW

Międzynarodowy numer konta bankowego (IBAN): PL12345678901234567890123456

6.

6.1 Numer ubezpieczenia w instytucji rejestrującej: 1122334455

6.2 Numer referencyjny akt w instytucji rozpatrującej: ZUS/123/2023

7.

6.2 Stwierdzona data powstania inwalidztwa: 01.01.2022

6.2 Data powstania niezdolności do pracy, po której stwierdzono inwalidztwo: 01.01.2021

6.2 Osoba zainteresowana

Pracuje Nie pracuje

Pracownik Pracuje na własny rachunek (23a) Bezrobotny

7.4 Jeżeli osoba zainteresowana pracuje zarobkowo lub jest pracownikiem służby cywilnej, proszę podać (23a) (24)

wysokość wynagrodzenia: 3000 PLN

liczbę godzin pracy: 40

7.5 Data zakończenia działalności zarobkowej

01.01.2021

01.01.2021

01.01.2021 (23a)

7.6 Rodzaj działalności (24a):

Jeżeli dana osoba prowadzi działalność na własny rachunek, proszę podać wysokość dochodu z tego tytułu (25): 2000 PLN

7.7 Charakter działalności: Sprzedaż internetowa

7.8 Inne znane dochody (wysokość i rodzaj) (26): 500 PLN Odsetki od lokat

7.9 Wnioskodawca oświadcza, że nie uzyskuje dochodów (27)

7.10 Inwalidztwo

Całkowita niezdolność do pracy Częściowa niezdolność do pracy

Znaczny uszczerbek na zdrowiu Umiarkowany uszczerbek na zdrowiu (28)

Lekki uszczerbek na zdrowiu Brak uszczerbku na zdrowiu (29)

Inwalidztwo stałe Inwalidztwo czasowe (28a)

Orzeczenie o inwalidztwie Brak orzeczenia o inwalidztwie

Orzeczenie lekarskie Orzeczenie lekarskie (50)

7.11 W chwili wystąpienia niezdolności do pracy wnioskodawca

Był ubezpieczony

Nie był ubezpieczony

Ubezpieczenie dobrowolne

8.

8.1 Od chwili wystąpienia niezdolności do pracy osoba zainteresowana

Przeszedł rehabilitację

Nie przeszedł rehabilitacji

Uczestniczył w szkoleniu zawodowym

Nie uczestniczył w szkoleniu zawodowym

8.2 Jeśli tak, proszę podać, jakiego zawodu dotyczyły te kursy: Programista

8.3 pracodawcę, u którego pracuje w nowym zawodzie:

nazwisko pracodawcy lub nazwa firmy: Firma XYZ Nowak

adres (3): ul. Nowa 1, 04-005 Warszawa

8.4 Data podjęcia i zakończenia tej pracy: 01.02.2022

9.

Wniosek złożony Świadczenie przyznane