Zgłoszenie danych do ewidencji infrastruktury paliw alternatywnych

ELEKTRONICZNY FORMULARZ ZGŁOSZENIA

D A N Y C H D O / A K T U A L I Z A C J I D A N Y C H W 1)2)3)

EWIDENCJI INFRASTRUKTURY PALIW

ALTERNATYWNYCH

PRZEZ OPERATORA STACJI GAZU ZIEMNEGO

Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych

Zgłaszający: operator stacji gazu ziemnego

Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu rozpoczęcia usługi

Organ, do którego składa się zgłoszenie: Prezes Urzędu Dozoru Technicznego

CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA STACJI GAZU ZIEMNEGO

1. Gazprom Sp. z o.o.

2. 8521234567

3. ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

3.1. Polska 3.2. Mazowieckie 3.3. Warszawa

3.4. 00-001 3.5. Śródmieście 3.6.

4. +48 22 123 45 67

5. +48 500 123 456

6. [email protected]

7. ul. Kwiatowa 4, 01-002 Warszawa (w przypadku, gdy jest inny niż w pkt 3)

7.1. Polska 7.2. Mazowieckie 7.3. Warszawa

7.4. 01-002 7.5. Bielany 7.6.

CZĘŚĆ II. DANE STACJI TANKOWANIA

8. Infrastruktura LNG

8.1. 2

8.2. Szybkość tankowania 8.3. 500 8.4. Jednostka tankowania tankowania tankowania punkcie tankowania

8.5. saturated 8.6. nie 8.7. 500 kg/h

LNG (super saturated, ciekłego azotu LIN (tak/nie'1)) i kg/h

saturated, cold LNG)

9. Geograficzne położenie punktu tankowania skroplonego gazu ziemnego (LNG)

9.1. 52.2297, 21.0122 9.2. 52.2300, 21.0125

10. ul. Gazowa 1, 02-003 Warszawa

10.1. Polska 10.2. Mazowieckie 10.3. Warszawa

10.4. 02-003 10.5. Praga-Północ

11. Infrastruktura CNG

11.1. 4

11.2. Liczba złączy w 11.3. 2 11.4. Szybkość tankowania stacji 11.5. 1000 kg/h 11.6. nie

punkcie złączy w złączy w punkcie [parametr] [parametr] [parametr]

tankowania punkcie tankowania stacji w m3/h i uzupełnienia ciekłego azotu

tankowania kg/h ciekłego azotu LIN (tak/nie1))

12. Geograficzne położenie punktu tankowania sprężonego gazu ziemnego (CNG)

12.1. 52.2305, 21.0130 12.2. 52.2307, 21.0132

13. ul. Naftowa 2, 03-004 Warszawa

13.1. Polska 13.2. Mazowieckie 13.3. Warszawa 13.4. 03-004

budynku

13.5. Wola

14. 2024-01-01 - 2024-12-31

15. 2024-07-22

16. GZ/2024/001

17. Jan Kowalski

Ob j aś n ie ni a:

1) niepotrzebne skreślić;

2) aktualizacji danych dokonuje się w przypadku zmiany danych operatora lub danych stacji, a także w przypadku zakończenia działalności; aktualizuje się wyłącznie dane, które uległy zmianie;

3) w przypadku, gdy operator ogólnodostępnej stacji gazu ziemnego zgłasza więcej niż jedną stację albo aktualizuje dane więcej niż jednej stacji - w odniesieniu do każdej z nich przesyła odrębny formularz; numer przesyłanego formularza należy podać w pkt 16;

4) w pkt 8 i 11 w przypadku różnic w parametrach poszczególnych punktów tankowania należy edytować tabelę w ten sposób, aby dla każdego punktu tankowania możliwe było podanie wymaganych informacji;

5) w pkt 9 i 12 wpisuje się geograficzne położenie punktów tankowania gazu ziemnego zgodnie ze standardem WGS84;

6) w pkt 10 i 13 wpisuje się pełny adres stacji tankowania, z nazwą ulicy oraz numerem porządkowym, jeśli podanie takiego adresu nie jest możliwe, należy dodać adnotację o braku możliwości podania adresu stacji.