Zeznanie świadka

ERP-8

ZEZNANIE ŚWIADKA

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten formularz, jeśli chcesz złożyć zeznania w sprawie okresów zatrudnienia/ okresów prowadzeniagospodarstwa rolnego lub pracy w tym gospodarstwie lub innych okresów – Jan Kowalski, który ubiega sięo świadczenie emerytalno-rentowe.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. W formularzu podaj adres zamieszkania

Dane świadka

Anna

Nowak

85031205487

24 / 07 / 2024

zamężna

ul. Kwiatowa 15

12

34-567

Wrocław

Polska

Stopień pokrewieństwa/ powinowactwa

Z Jan Kowalski łączy mnie pokrewieństwo/ powinowactwo            NIE

Jeśli TAK, podaj stopień pokrewieństwa/ powinowactwa z Jan Kowalski

Informacja o świadczeniu

Mam przyznane świadczenie emerytalno-rentowe                         TAK

Jeśli TAK, podaj nazwę i adres instytucji, która ustaliła prawo do świadczenia (ZUS Oddział w Warszawie), oraz WA/2023/12345

Dane dotyczące okresów zatrudnienia/ pracy Jan Kowalski

1. Oświadczam, że Jan Kowalski

Jan

Kowalski

15 / 05 / 1960

mieszkający wówczas w

ul. Polna 20, 50-123 Wrocław

w okresie od 01.05.1980 do 30.06.1995

01.05.1980 do 30.06.1995

był zatrudnionylub wykonywał pracę w

Fabryka Mebli "Drewex", ul. Leśna 10, 50-234 Wrocław

Stolarz

Produkcja mebli drewnianych

2. Praca Jan Kowalski miała charakter:

stały        sezonowy           dorywczy

Jeśli praca była wykonywana sezonowo lub dorywczo, podaj, ile miesięcy w roku, tygodni w miesiącu i dni w tygodniu trwało zatrudnienie

3. Praca wykonywana była w pełnym wymiarze czasu pracy           TAK     NIE

Jeśli NIE, podaj, ile godzin dziennie trwało zatrudnienie

4. Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ:

Pracowałam w tym samym zakładzie.

5. Pracowałem razem z Jan Kowalski                   TAK    NIE

Jeśli TAK, podaj, w jakich okresach oraz jakie dowody posiadasz na potwierdzenie własnego zatrudnienia lub pracy

05 / 08 / 2024

Anna Nowak

10 / 08 / 2024        Jan Kowalski        

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr WA/2024/54321