Europejski Nakaz Ochrony

EUROPEJSKI NAKAZ OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności.

Państwo wydające: Polska

Państwo wykonujące: Niemcy

a) Informacje o osobie podlegającej ochronie:

Nazwisko: Kowalska

Imię (imiona): Anna Maria

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy): Nowak

Płeć: Kobieta

Obywatelstwo: Polska

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 98071201234

Data urodzenia: 12.07.1998

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adresy/miejsca pobytu:

- państwie wydającym: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

- w państwie wykonującym: Hauptstraße 1, 10117 Berlin

- w innym miejscu: brak

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): polski, angielski

Czy osoba podlegająca ochronie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

Tak

W przypadku gdy osoba podlegająca ochronie jest małoletnia lub ubezwłasnowolniona, informacje dotyczące opiekuna lub przedstawiciela danej osoby:

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy): -

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Adres służbowy: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

b) Osoba podlegająca ochronie postanowiła zamieszkać lub już mieszka w państwie wykonującym albo postanowiła przebywać lub już przebywa w wykonującym państwie członkowskim.

Data, od której osoba podlegająca ochronie planuje mieszkać lub przebywać w państwie wykonującym (jeżeli jest znane): 01.09.2024

Okres(y) pobytu (jeżeli są znane): na stałe

c) Czy osobie podlegającej ochronie lub osobie stwarzającej zagrożenie udostępniono jakiekolwiek urządzenia techniczne w celu wykonania środka ochrony:

Nie; proszę zamieścić krótki opis wykorzystanych urządzeń: -

d) Właściwy organ, który wydał europejski nakaz ochrony:

Oficjalna nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

Pełny adres: ul. Marszałkowska 82, 00-517 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 123 45 67

Nr faksu: (+48) (22) 123 45 68

Dane osoby (osób) kontaktowej(-wych)

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Adam

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sędzia

Nr tel.: (+48) (22) 123 45 69

Nr faksu: (+48) (22) 123 45 70

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski, angielski

e) Opis środka ochrony, na podstawie którego wydany został europejski nakaz ochrony: Środek został przyjęty w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr): 20.08.2024

Środek ochrony stał się wykonalny w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr): 21.08.2024

Sygnatura decyzji dotyczącej środka ochrony (jeżeli jest dostępna): I C 1234/24

Organ, który przyjął środek ochrony: Sąd Okręgowy w Warszawie

f) Streszczenie faktów i opis okoliczności, w tym w stosownym przypadku kwalifikacja przestępstwa, które doprowadziły do nałożenia środka ochrony, o którym mowa w lit. e powyżej: uporczywe nękanie

g) Informacje o zakazach lub ograniczeniach nałożonych za pomocą środka ochrony na osobę stwarzającą zagrożenie:

- Charakter zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć więcej niż jeden punkt): Zakaz zbliżania się

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, w których lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach nie wolno przebywać osobie stwarzającej zagrożenie: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa oraz Hauptstraße 1, 10117 Berlin

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę przedstawić odpowiednie informacje: -

- jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, na jaką odległość osoba stwarzająca zagrożenie może zbliżyć się do osoby podlegającej ochronie: 100 metrów

- Proszę wskazać, jaki okres ważności ma(ją) powyższy(-sze) zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) nałożone na osobę stwarzającą zagrożenie: 2 lata

- Określenie wymiaru sankcji (jeżeli ma zastosowanie) w razie naruszenia zakazu lub ograniczenia: kara pozbawienia wolności

h) Informacje o osobie stwarzającej zagrożenie, na którą nałożono zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) wymienione w lit. g:

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Jan

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy): -

Pseudonim(y) (jeżeli dotyczy): -

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 80010112345

Data urodzenia: 01.01.1980

Miejsce urodzenia: Kraków

Adresy/miejsca pobytu:

- w państwie wydającym: ul. Polna 1, 30-001 Kraków

- w państwie wykonującym: brak danych

- w innym miejscu: brak danych

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): polski

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

- Rodzaj i numer dokumentu(-tów) tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu): ABC123456

Czy osoba stwarzająca zagrożenie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

Nie

i) Inne okoliczności, które mogłyby mieć wpływ na ocenę niebezpieczeństwa potencjalnie zagrażającego osobie podlegającej ochronie (informacje fakultatywne): brak

j) Inne przydatne informacje (takie jak, w razie dostępności i konieczności, informacje o innych państwach, gdzie podjęto uprzednio środki ochrony w odniesieniu do tej samej osoby podlegającej ochronie): brak

k) Proszę wypełnić:

Niniejszy nakaz ochrony nie jest związany z orzeczeniem skazującym wydanym przez sąd karny

- Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano wyrok: -

Niniejszy nakaz ochrony nie jest związany z decyzją w sprawie środków nadzoru

- Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano decyzję w sprawie środków nadzoru; -

Podpis w imieniu organu wystawiającego europejski nakaz ochrony lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści nakazu z prawdą:

Imię i nazwisko: Adam Wiśniewski

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sędzia

Data: 22.08.2024

Sygnatura akt (jeżeli znana): I C 1234/24

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy): Sąd Okręgowy w Warszawie