Europejski Nakaz Zabezpieczenia Na Rachunku Bankowym

Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część A

(Art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT Austria EL Grecja IT Włochy PT Portugalia

BE Belgia ES Hiszpania LT Litwa RO Rumunia

BG Bułgaria FI Finlandia LU Luksemburg SE Szwecja

CY Cypr FR Francja LV Łotwa SI Słowenia

CZ Czechy HR Chorwacja MT Malta SK Słowacja

DE Niemcy HU Węgry NL Holandia

EE Estonia IE Irlandia PL Polska

Uwaga – niniejszą część formularza należy przekazać bankowi/bankom dłużnika i wierzyciela. Jeżeli europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) dotyczy rachunków w więcej niż jednym banku, dla każdego banku należy wypełnić osobny egzemplarz części A nakazu zabezpieczenia. W ta- kim przypadku w egzemplarzach części A nakazu zabezpieczenia przeznaczonych dla dłużnika i wierzyciela należy w sekcji 5 podać dane wszystkich odnośnych banków.

1. Sąd pochodzenia

1.1. Nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

1.2. Adres

1.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 86

1.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-517 Warszawa

1.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

1.3. Telefon: +48 22 123 45 67

1.4. Faks: +48 22 789 01 23

1.5. E-mail: [email protected]

2. Wierzyciel

2.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: Firma ABC Sp. z o.o.

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Nowogrodzka 1/3

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-511 Warszawa

2.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

2.3. Telefon: +48 500 600 700

2.4. Faks: +48 22 456 78 90

2.5. E-mail (o ile jest dostępny): [email protected]

2.6. Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

2.6.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Kowalski

2.6.2. Adres

2.6.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Elektoralna 2

2.6.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-137 Warszawa

2.6.2.3. Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

2.6.3. E-mail: [email protected]

2.7. Jeżeli wierzyciel jest osobą fizyczną:

2.7.1. Data urodzenia: 12.03.1980

2.7.2. Numer dowodu tożsamości lub paszportu: ABC123456

2.8. Jeżeli wierzyciel jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

2.8.1. Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

2.8.2. Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: 1234567890

3. Dłużnik

3.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: Firma XYZ Sp. z o.o.

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Grzybowska 6/8

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-131 Warszawa

3.2.3. Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

3.3. Telefon: +48 600 700 800

3.4. Faks: +48 22 987 65 43

3.5. E-mail (o ile jest dostępny): [email protected]

3.6. Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

3.6.1. Nazwisko i imię (imiona): Anna Nowak

3.6.2. Adres

3.6.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Twarda 4

3.6.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-105 Warszawa

3.6.2.3. Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

3.6.3. E-mail: [email protected]

3.7. Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną i jeżeli informacje te są dostępne:

3.7.1. Data urodzenia: 24.05.1975

3.7.2. Numer dowodu tożsamości lub paszportu: XYZ987654

3.8. Jeżeli dłużnik jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego i jeżeli informacje te są dostępne:

3.8.1. Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

3.8.2. Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: 0987654321

4. Data i numer nakazu zabezpieczenia

4.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia: 15.07.2023

4.2. Numer referencyjny nakazu: I C 1234/23

5. Rachunki bankowe objęte zabezpieczeniem (1)

5.1. Nazwa banku, którego dotyczy nakaz zabezpieczenia: Bank PKO BP

5.2. Adres banku

5.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Puławska 15

5.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 02-515 Warszawa

5.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

5.3. Numery rachunków (należy wskazać IBAN): PL12345678901234567890123456

5.3.1. Czy wierzyciel podał numery rachunków we wniosku?

Tak, numery rachunków były wskazane we wniosku:

Nie

5.3.1.1. Jeśli wierzyciel podał numery rachunków we wniosku, czy zabezpieczeniu podlegają również wszelkie inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?

Tak

5.3.2. Czy numer rachunku został uzyskany za pomocą wniosku na mocy art. 14 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 i może być, w razie potrzeby, uzyskany od organu ds. informacji w państwie członkowskim wykonania zgodnie z art. 24 ust. 4 lit. a) tego rozporządzenia?

Nie. Dane kontaktowe organu: -

_____________

(1) Jeżeli nakaz zabezpieczenia dotyczy rachunków w więcej niż jednym banku, w niniejszej sekcji w części A nakazu zabezpieczenia przeznaczonych dla dłużnika i wierzyciela należy podać dane wszystkich odnośnych banków. Przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

6. Kwota do zabezpieczenia:

6.1. Łączna kwota do zabezpieczenia: 10 000,00

6.2. Waluta: PLN

Bank, o którym mowa w sekcji 5, jest niniejszym odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia zgodnie z art. 24 rozporządzenia (UE) nr 655/2014. Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć oświadczenie o zabezpieczeniu środków, które musi być wydane po wykonaniu nakazu zabezpieczenia (art. 25 rozporządzenia), jest dostępna na stronie internetowej europej- skiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu. Formularz można również wypełnić online. W formularzu tym można znaleźć dalsze wytyczne do- tyczące oświadczenia dotyczącego zabezpieczenia środków. (Wypełnić, jeśli dotyczy) Na wniosek dłużnika i zgodnie z prawem państwa członkowskiego wykonania i jeżeli brak jest konkurujących nakazów dotyczących tego samego rachunku (art. 24 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014) bank jest upoważniony do zwolnienia zabezpieczonych środków i do przekazania tych środ- ków do kwoty określonej powyżej w sekcji 6 na rachunek wskazany przez wierzyciela:

Sporządzono w: Warszawa Data: 15.07.2023

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część B

Uwaga: niniejszej części formularza nie należy przekazywać bankowi. Należy ją załączyć do wersji europej- skiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym ("nakaz zabezpieczenia") przekazywanej dłużnikowi i wierzycielowi. Cześć B należy wypełnić tylko w jednym egzemplarzu niezależnie od liczby banków.

7. Opis przedmiotu sprawy i uzasadnienie sądu dotyczące wydania nakazu zabezpieczenia: Należność z tytułu niezapłaconych faktur za dostarczony towar.

8. Dane dotyczące rachunku podlegającego zabezpieczeniu (uzupełnienie sekcji 6 części A nakazu zabezpie- czenia)

8.1. Łączna kwota do zabezpieczenia: 10 000,00

8.1.1. Kwota główna: 9 000,00

8.1.2. Odsetki: 500,00

8.1.3. Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, jeśli mają być uiszczone przez dłużnika (art. 15 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014): 500,00

8.2. Waluta: PLN

9. Kaucja ze strony wierzyciela

9.1. Wierzyciel został wezwany przez sąd do złożenia kaucji?

Tak. Proszę określić kwotę oraz opis kaucji złożonej przez wierzyciela: 1 000,00 PLN, Gwarancja bankowa

Waluta: PLN

Nie. Jeżeli na podstawie orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego nakaz zabezpieczenia nie zostanie przyznany, proszę podać powody, dlaczego wierzyciel został zwolniony ze złożenia kaucji: -

10. Wszczęcie postępowania w sprawie głównej (proszę wypełnić, jeśli dotyczy)

wierzyciel przedstawił wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia przed wszczęciem postępowania w sprawie głównej. Zgodnie z art. 10 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony lub wygasa, chyba że wierzyciel wszczyna postępowanie w sprawie głównej i przekazuje sądowi do dnia 30.08.2023 poświadczenie wszczęcia takiego postępowania 16.07.2023.

Na wniosek dłużnika sąd może przedłużyć termin, na przykład po to, by umożliwić stronom polubowne rozwiązanie sprawy.

11. Tłumaczenia (jeżeli dotyczy)

Dokumenty przedłożone przez wierzyciela sądowi w celu uzyskania nakazu zabezpieczenia, które mają zostać doręczone dłużnikowi wraz z tłumaczeniem lub transliteracją zgodnie z art. 49 ust. 1 zdanie drugie rozporzą- dzenia (UE) nr 655/2014: Faktury VAT

12. Koszty (*)

12.1. Koszty postępowania o uzyskanie nakazu zabezpieczenia ponosi dłużnik: 200,00

Waluta: PLN

13. Ważne informacje dla wierzyciela (odpowiednie zaznaczyć)

Zgodnie z prawem sądu wydającego nakaz do wierzyciela należy:

Wszcząć postępowanie sądowe;

Poinformować sąd o zmianie okoliczności;

Złożyć kaucję.

14. Ważne informacje dla dłużnika

Jeśli Państwa zdaniem niniejszy nakaz zabezpieczenia lub jego wykonanie nie jest uzasadnione, mają Państwo możliwość skorzystania ze środków odwoławczych (zob. wykaz w pkt 14.1 - 14.5). Formularz wniosku o zastosowanie środka odwoławczego jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu "e-Sprawiedliwość" https://e-justice.europa.eu i można wypełnić go również online. W formularzu znajdują się również dalsze wytyczne dotyczące środków odwoławczych.

14.1. Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu Polska, w którym wydano nakaz, o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że: roszczenie jest bezzasadne.

14.2. Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu Polska, w którym wydano nakaz, o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia lub wystąpić do właściwego sądu lub - o ile przewiduje to prawo krajowe - do właściwego organu egzekwowania prawa w Polska, w którym zabezpieczono rachunek, o zaprzestanie wykonywania nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że ma miejsce któryś z następujących przypadków: kwota zabezpieczenia jest zbyt wysoka.

14.3. Mogą Państwo zwrócić się do sądu, który wydał nakaz zabezpieczenia, o zmianę lub uchylenie nakazu, jeżeli uważają Państwo, że okoliczności, na podstawie których nakaz został wydany, uległy zmianie.

14.4. Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu lub, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w Polska, w którym zabezpieczono rachunek, o ograniczenie lub zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że ma miejsce któryś z następujących przypadków: wierzyciel nie uiścił kaucji.

14.5. Mogą Państwo wspólnie z wierzycielem zwrócić się do sądu, który wydał nakaz zabezpieczenia, o uchylenie lub zmianę nakazu, lub do właściwego sądu Polska wykonania lub też, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w tym państwie członkowskim o zakończenie wykonania nakazu lub jego ograniczenie na tej podstawie, że postanowili Państwo wspólnie z wierzycielem rozstrzygnąć sprawę roszczenia polubownie.

Sporządzono w: Warszawa Data: 15.07.2023

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

____________

(*) Nieobowiązkowe