Dokument Handlowy Przewóz Produktów Ubocznych Pochodzenia Zwierzęcego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rolnictwa

i Rozwoju Wsi z dnia 23.07.2014

w sprawie wzoru dokumentu handlowego stosowanego przy przewozie,

wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

produktów ubocznych pochodzenia zwierzęcego

nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi

KATEGORIA 1(poz. 1)

w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009

Miejscowość wysyłki: Warszawa powiat: Warszawa województwo: Mazowieckie Załącznik nr 1

dokument nr 2023/12/01/001 data 2023-12-01 godzina wysyłki 10:00

Numer rejestracyjny samochodu WA12345

Numer kontenera („kod BIC”), jeżeli dotyczy PL1234567890

PRZEWOŹNIK

Jan Kowalski albo Transport Sp. z o.o.: ul. Polna 1, 00-001 Warszawa NIP: 1234567890:

PODMIOT ZBYWAJĄCY

Anna Nowak albo Firma Mięsna "Nowak": ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa (jeżeli jest inny niż adres podmiotu WET: PL1432109876:*

zbywającego):

ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa * W przypadku braku WNI należy wpisać

inny numer identyfikacyjny, np. numer

producenta, numer siedziby stada

POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)

Tomasz Wiśniewski albo Pośrednictwo "Wiśnia": ul. Słoneczna 3, 02-003 Warszawa NIP: 9876543210:

Sposób przetwarzania:*

Metoda przetwarzania: metoda 1 □ metoda 2 □ metoda 3 □ metoda 4 □ metoda 5 □ inna zatwierdzona metoda □

* Zakreślić w przypadku produktów pochodnych

CEL PRZEWOZU*

□ Dostarczenie do zakładu przetwórczego

□ Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie

□ Dostarczenie do spalarni/współspalarni

□ Inny (wpisać jaki) …………………………………………………………………………………….

* Zakreślić właściwe

IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU*

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do usunięcia”

□ Produkty pochodne „wyłącznie do usunięcia”

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych”**

□ Produkty pochodne „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych”**

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani

do stosowania w glebie”***

□ Produkty pochodne „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani do stosowania w glebie”***

* Zakreślić właściwe

** Zgodnie z art. 35 lit. a ppkt ii rozporządzenia nr 1069/2009

*** Zgodnie z art. 12 lit. f rozporządzenia nr 1069/2009

Rodzaj materiału: Skóra bydlęca Ilość materiału w kg/litrach/sztukach: 100 kg

Zwłoki padłych zwierząt lub ich części (wskazać gatunki zwierząt oraz

liczbę ich zwłok; w przypadku drobiu podać tylko gatunek)

PL1234567890, jeżeli jest obowiązkowy, lub inny znak identyfikujący zwłoki padłych

zwierząt lub ich części; w przypadku drobiu podać tylko gatunek

Podpis powiatowego lekarza weterynarii, jeżeli zwłoki padłych zwierząt lub ich części pochodzą z obszarów podlegających ograniczeniom, zakazom lub nakazom,

nałożonym na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt:

PODMIOT NABYWAJĄCY

Zakład Przetwórstwa "XYZ": ul. Leśna 4, 03-004 Warszawa (jeżeli jest inny niż NIP: 0987654321:

siedziba podmiotu nabywającego):

ul. Leśna 4, 03-004 Warszawa

Samochód/kontener przed załadunkiem został umyty i odkażony dnia 2023-12-01 o godzinie 09:00 Podpis osoby potwierdzającej: Jan

Podpis podmiotu zbywającego:* Podpis przewoźnika: Podpis podmiotu nabywającego:**

Anna Jan Zbigniew

* Niewymagany przy przekazywaniu padłych zwierząt przez hodowcę do ich unieszkodliwienia w przedsiębiorstwach lub zakładach w rozumieniu rozporządzenia

nr 1069/2009

** Tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika

DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ

WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI

3)

W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 15.09.2015 zmieniającego roz-

porządzenie w sprawie wzoru dokumentu handlowego stosowanego przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Pol-

skiej, produktów ubocznych pochodzenia zwierzęcego i produktów pochodnych (Dz. U. poz. 1090), które weszło w życie z dniem

26.09.2015.