Dokument Handlowy Przewozu Produktów Ubocznych Pochodzenia Zwierzęcego

Załącznik nr 2

 

 

 

 

 

 

 

WZÓR

 

Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów

ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych

KATEGORIA 2

w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009

Miejscowość wysyłki: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa powiat: Warszawa województwo: Mazowieckie

dokument nr 2023/10/27/001 data 27.10.2023 godzina wysyłki 10:00

Numer rejestracyjny samochodu WA12345

Numer kontenera („kod BIC”), jeżeli dotyczy PL1234567890

PRZEWOŹNIK

Imię i nazwisko albo nazwa: Transport Sp. z o.o. Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Polna 23, 01-002 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL12345678

 

PODMIOT ZBYWAJĄCY

Imię i nazwisko albo nazwa: Rzeźnia "Mięsny Raj" Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu Weterynaryjny numer identyfikacyjny:* PL98765432

zbywającego): ul. Wiejska 1, 02-003 Warszawa

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Leśna 4, 03-004 Warszawa * W przypadku braku WNI należy wpisać

                                                                                                                                                                        inny numer identyfikacyjny, np. numer

                                                                                                                                                                        producenta, numer siedziby stada

 

POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)

Imię i nazwisko albo nazwa: Firma "Pośrednik" Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Słoneczna 5, 04-005 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL13579246

 

Sposób przetwarzania:*

Metoda przetwarzania: metoda 1 □ metoda 2 □ metoda 3 □ metoda 4 □ metoda 5 □ inna zatwierdzona metoda □

* Zakreślić w przypadku, gdy materiał pochodzi z zakładu przetwórczego

CEL PRZEWOZU*

□ Dostarczenie do zakładu przetwórczego

□ Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie

□ Dostarczenie do spalarni/współspalarni

□ Dostarczenie do podmiotu wykorzystującego produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego lub produkty pochodne zgodnie z art. 18 rozporządzenia nr 1069/2009

□ Dostarczenie do podmiotu wytwarzającego lub stosującego polepszacze gleby i nawozy organiczne

□ Inny (wpisać jaki) Utylizacja

* Zakreślić właściwe

IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU*

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „nieprzeznaczone do żywienia zwierząt”

□ Produkty pochodne „nieprzeznaczone do żywienia zwierząt”

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „przeznaczone do żywienia zwierząt ____________” określone w art. 18 rozporządzenia nr 1069/2009

□ Produkty pochodne „przeznaczone do żywienia zwierząt ____________” określone w art. 18 rozporządzenia nr 1069/2009

* Zakreślić właściwe

Rodzaj materiału: Skóra bydlęca Ilość materiału w kg/litrach/sztukach: 100 kg

 

 

Zwłoki padłych zwierząt lub ich części** (wskazać gatunki zwierząt oraz liczbę ich

zwłok; w przypadku drobiu podać tylko gatunek) Bydło - 1 sztuka

 

 

Nr kolczyka, jeżeli jest obowiązkowy, lub inny znak identyfikujący zwłoki padłych

zwierząt lub ich części; w przypadku drobiu podać tylko gatunek PL123456789012

Podpis powiatowego lekarza weterynarii, jeżeli zwłoki padłych zwierząt lub ich części pochodzą z obszarów podlegających ograniczeniom, zakazom lub

nakazom, nałożonym na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt: Jan Kowalski

PODMIOT NABYWAJĄCY

Imię i nazwisko albo nazwa: Zakład Utylizacyjny "Eko" Adres miejsca rozładunku (jeżeli jest inny niż Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL24681357

siedziba podmiotu nabywającego): ul. Główna 6, 05-006 Warszawa

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Boczna 7, 06-007 Warszawa

 

Samochód/kontener przed załadunkiem został umyty i odkażony dnia 27.10.2023 o godzinie 09:00 Podpis osoby potwierdzającej: Adam Nowak

Podpis podmiotu zbywającego:* Anna Wiśniewska Podpis przewoźnika: Piotr Zieliński Podpis podmiotu nabywającego:** Maria Malinowska

 

………………………………………. ………………………………… …………………………………….

* Niewymagany przy przekazywaniu padłych zwierząt przez hodowcę do ich unieszkodliwienia w przedsiębiorstwach lub zakładach w rozumieniu rozporządzenia

nr 1069/2009

** Tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika

 

DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ

WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI