Dokument Potwierdzenia Eksportu Lub Wewnątrzwspólnotowej Dostawy Odpadów Opakowaniowych

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY EKSPORT LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ ODPADÓW

OPAKOWANIOWYCH W CELU PODDANIA ICH INNEMU NIŻ RECYKLING PROCESOWI ODZYSKU¹⁾

za 2023 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe

pochodzące wyłącznie

z gospodarstw domowych²⁾ □

Data wydania, rodzaj (z wyszczególnieniem rodzaju prowadzonej

działalności w zakresie gospodarowania odpadami), znak oraz termin

obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności

w zakresie gospodarowania odpadami oraz nazwa organu, który wydał

decyzję dla eksportera odpadów opakowaniowych lub

wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:

B

Numer referencyjny dokumentu celnego potwierdzającego wywóz odpadów

opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo numer faktury

potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych

oraz numer zgłoszenia widniejący na dokumencie zgłoszenia

transgranicznego przesyłania/przemieszczania odpadów i dokumencie

przesyłania dotyczącym transgranicznego przesyłania/przemieszczania

odpadów, na podstawie których został wystawiony dokument EDPO³⁾:

Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty Nazwa lub imię i nazwisko eksportera odpadów opakowaniowych lub

w opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:

Firma Produkcyjna "Zielony Liść" Sp. z o.o.

Organizacja Odzysku "EkoPak"

Związek Gmin "Czysta Ziemia"

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

ul. Słoneczna 23, 11-111 Słonecznikowo

ul. Leśna 4, 22-222 Lasów

123-456-789

987-654-321

1112223334

Firma Recyklingowa "Odpad Zero" S.A.

Firma Recyklingowa "Odpad Zero" S.A.

Firma Recyklingowa "Odpad Zero" S.A.

ul. Fabryczna 1, 33-333 Fabryków

ul. Fabryczna 1, 33-333 Fabryków

ul. Fabryczna 1, 33-333 Fabryków

444-555-666

444-555-666

5556667778

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przekazanych do innego niż recykling

procesu odzysku poza terytorium kraju, w tym termicznego przekształcenia

w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

Tabela 1

Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres zakładu, Kwartał, w

odpadów, do którego do którego zostały którym odpady

Masa odpadów zostały przekazane przekazane odpady opakowaniowe

opakowaniowych Inny niż

przekazanych do recykling

Kod będące przedmiotem będące przedmiotem przekazane do

Rodzaj odpadu⁶⁾ eksportu lub eksportu lub innego niż

Lp. odpadu⁶⁾ innego niż proces

recykling procesu odzysku¹⁰⁾

odzysku [Mg] wewnątrzwspólnotowej wewnątrzwspólnotowej recykling

dostawy odpadów dostawy odpadów procesu

opakowaniowych⁸⁾ opakowaniowych⁹⁾ odzysku

1 2 3 4 5 6 7

Tabela 2¹¹⁾

Odpady opakowaniowe przekazane do⁷⁾

Masa odpadów

opakowaniowych termicznego termicznego

przekazanych do przekształcania przekształcania

innego innego procesu

niż recykling współspalarniach spalarniach

procesu odzysku⁷⁾ odpadów odpadów z

z odzyskiem odzyskiem

energii energii

[Mg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad 1 2 3 4 5

Tworzywo sztuczne

Aluminium

Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale

Papier i tektura

Szkło

Drewno

Wielomateriałowe

Pozostałe

Razem

Jan Kowalski 123-456-789 987-654-321 2024-03-15 Podpis

Objaśnienia:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPO w całości dotyczy tylko odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPO dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.

3) Do dokumentu EDPO należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentów celnych albo faktur oraz oświadczenie, zgodnie z art. 24 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

4) Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego albo eksportera odpadów opakowaniowych lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, eksportera odpadów opakowaniowych albo wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adres miejsca prowadzenia działalności.

5) Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

6) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

7) Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych do innego niż recykling procesu odzysku z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.

8) Należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy nazwa i adres zakładu odbierającego odpady, widniejące na dokumencie celnym potwierdzającym wywóz odpadów opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo na fakturze potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych, są inne niż nazwa i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzone.

9) Należy podać nazwę i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzone zgodnie z procesem wskazanym w kolumnie 6.

10) Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

11) W zamieszczonej w tym dziale tabeli:

1) w kolumnie 2 - należy podać sumę danych z kolumn 3-5, która odpowiada masie odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1;

2) w kolumnie 3 - dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii;

3) w kolumnie 4 - dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem - odzysk energii;

4) w kolumnie 5 - dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.