Dokument Potwierdzający Odzysk Opakowań

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY INNY NIŻ RECYKLING PROCES ODZYSKU

ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH

za II kwartał 2024 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe pochodzące

wyłącznie z gospodarstw domowych¹⁾ □

egzemplarz przeznaczony dla Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na

wprowadzającego produkty prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu,

w opakowaniach, organizacji który wydał decyzję dla prowadzącego inny niż recykling proces odzysku:

odzysku opakowań lub

organizacji samorządu

gospodarczego

EKO-PAK Sp. z o.o. Zakład Unieszkodliwiania Odpadów "Czyścioch" Gmina Miasto Kraków

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ul. Słoneczna 2, 30-002 Kraków pl. Wszystkich Świętych 3-4, 31-004 Kraków

(22) 123-45-67 (12) 456-78-90 (12) 765-43-21

[email protected] czyś[email protected] [email protected]

1234567890 9876543210 0123456789

123-45-67-890 987-65-43-210 876-54-32-109

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling

procesu odzysku, w tym termicznego przekształcenia w spalarniach i współspalarniach

odpadów z odzyskiem energii

Tabela 1

                                                                         Kwartał, w którym

                                                                         odpady

                                Masa odpadów Nr karty przekazania opakowaniowe Inny niż

                                opakowaniowych odpadów potwierdzającej zostały przekazane recykling

   Kod przyjętych do przyjęcie odpadów prowadzącego inny niż proces

Lp. odpadu⁶⁾ innego niż recykling opakowaniowych przez recykling proces odzysku⁹⁾

                             procesu odzysku^{7), 8)} prowadzącego inny niż odzysku

                                                     recykling proces odzysku

                                                          [Mg] odzysku

1 2 3 4 5 6

Tabela 2¹⁰⁾

                                                                             Odpady opakowaniowe przyjęte do⁸⁾

                              Masa odpadów

                        opakowaniowych termicznego termicznego

                  przyjętych do innego przekształcania przekształcania

           niż recykling procesu odpadów we odpadów

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad             odzysku⁸⁾      współspalarniach w spalarniach innego procesu

                                    odpadów odpadów odzysku

                                     z odzyskiem z odzyskiem

                                       energii energii

                                      [Mg]

1 2 3 4 5

tworzywo sztuczne

aluminium

stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale

papier i tektura

szkło

drewno

wielomateriałowe

pozostałe

                      Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do przeprowadzenia innego niż recykling procesu odzysku.

………………………………………………

(Jan Kowalski, 2024-07-15 i podpis)

Podmiot wnioskujący o wydanie dokumentu¹¹⁾

………………………………………………

(Anna Nowak, 2024-07-15 i podpis)

Objaśnienia:

1) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych od podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz.U. z 2020 r. poz. 1985). W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO w całości dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.

2) W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych wypełnia tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu DPO.

3) Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu DPO.

4) [ADRES] wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku jest inny niż [ADRES] , należy dodatkowo podać [ADRES] miejsca prowadzenia działalności.

5) [REGON], o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2022 r. poz. 699).

6) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 19). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony [kod z podgrupy 15 01 – odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi komunalnymi odpadami opakowaniowymi)].

7) Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku oddzielnie dla danej karty przekazania odpadów wskazanej w kolumnie 4.

8) Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.

9) Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

10) W tabeli 2: a) w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumn 3–5, która odpowiada masie odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1, b) w kolumnie 3 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii, c) w kolumnie 4 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii, d) w kolumnie 5 – dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

11) Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPO dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w dniu uzupełnienia pozycji „[FIRMA]”.