Dokument Potwierdzający Recykling Odpadów Opakowaniowych

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY RECYKLING ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH1)

za II kwartał 2024 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe pochodzące

wyłącznie z gospodarstw domowych2)

D □

egzemplarz przeznaczony dla Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie

podmiotu, o którym mowa działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu, który wydał

w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia decyzję dla prowadzącego recykling:

13 czerwca 2013 r.

o gospodarce opakowaniami

i odpadami opakowaniowymi

Recykling Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

+48 123 456 789

[email protected]

RS/2024/07/01

1234567890

Recykling Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

+48 123 456 789

[email protected]

RS/2024/07/01

1234567890

Recykling Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

+48 123 456 789

[email protected]

RS/2024/07/01

1234567890

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu

Tabela 1

II kwartał 2024

Masa odpadów

Nr karty przekazania odpadów

potwierdzającej przyjęcie Proces

Kod odpadów opakowaniowych przez recyklingu10)

odpadu7) Rodzaj odpadu7) przyjętych do

Lp. 8), 9) odpadów opakowaniowych

recyklingu

[Mg]

prowadzącego recykling

1 2 3 4 5 6

Tabela 211)

Masa odpadów Odpady opakowaniowe przyjęte do9)

opakowaniowych

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad przyjętych do innych metod

recyklingu9) recyklingu

[Mg]

1 2 3 4

tworzywo sztuczne

aluminium

stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale

papier i tektura

szkło

drewno

wielomateriałowe

pozostałe

Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

Jan Kowalski 2024-07-01

(imię i nazwisko, data i podpis)

Recykling Sp. z o.o.

Anna Nowak 2024-07-01

(imię i nazwisko, data i podpis)

Objaśnienia:

1)

Egzemplarz D wypełnia się w przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie

z gospodarstw domowych.

2)

Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych

od podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce

opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPR w całości dotyczy odpadów

opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku

niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPR dotyczy odpadów opakowaniowych

innych niż pochodzące wyłącznie z gospodarstw domowych.

3)

W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych wypełnia

tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce

opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu DPR.

4)

Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.

o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu

DPR.

5)

ul. Kwiatowa 7, 10-001 Olsztyn

6)

XYZ/2024/06

7)

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r.

w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19

należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony

[kod z podgrupy 15 01 – odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi

komunalnymi odpadami opakowaniowymi)].

8)

Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu oddzielnie dla danej

karty przekazania odpadów wskazanej w kolumnie 4.

9)

Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do recyklingu z dokładnością

do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać

masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.

10)

Należy podać zastosowany proces recyklingu zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca

2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

11)

W tabeli 2:

a) w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumn 3 i 4, która odpowiada masie

odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1,

b) w kolumnie 3 – dane obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt

wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany

do recyklingu, na przykład recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje

wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa

sztucznego,

c) w kolumnie 4 – dane obejmują wszystkie procesy recyklingu, w tym recykling organiczny,

z wyjątkiem recyklingu materiału.

12)

Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPR dotyczy odpadów opakowaniowych

pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia podmiot, o którym mowa

w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami

opakowaniowymi, w dniu uzupełnienia pozycji „Recykling Sp. z o.o.”.