Dziennik praktyki zawodowej

Dane osoby ubiegającej się o nadanie uprawnień zawodowych:

1. Anna

imię (imiona)

2. Kowalska

nazwisko

3. Jan

imię ojca

4. Uniwersytet Warszawski

Geodezja i Kartografia

wykształcenie i nazwa szkoły

5. 12345/2023

Dyplom ukończenia studiów

oznaczenie dokumentu potwierdzającego wykształcenie osoby zainteresowanej wymagane do rozpoczęcia praktyki zawodowej

6. Uprawnienia geodezyjne

Zakres 1

zakres uprawnień zawodowych będący przedmiotem praktyki

WYKAZ PRAC GEODEZYJNYCH LUB PRAC

Nazwa

Rodzaj prac geodezyjnych

Identyfikator

Lp.

wykonawcy, o którym

lub prac kartograficznych

zgłoszenia prac

mowa w art. 11 ustawy

oraz nazwa, położenie

geodezyjnych lub prac

z dnia 17 maja 1989 r. –

i wielkość obiektu

kartograficznych

Prawo geodezyjne

i kartograficzne (Dz. U.

z 2020 r. poz. 276, 284, 782

i 1086)

1

2

3

4

KARTOGRAFICZNYCH WYKONANYCH W RAMACH PRAKTYKI ZAWODOWEJ

Opis czynności, które osoba zainteresowana wykonała osobiście w ramach prac

geodezyjnych lub prac kartograficznych dotyczących obiektu,

oraz termin realizacji czynności

Potwierdzenie

wykonanych czynności**)

5

6

Imię i nazwisko:

Jan Nowak

Nr uprawnień:

98765/2015

Data:

2024-03-15

Podpis:

[PODPIS]

Imię i nazwisko:

Maria Zielińska

Nr uprawnień:

54321/2018

Data:

2024-04-22

Podpis:

[PODPIS]

**) Potwierdzenia wykonanych czynności dokonuje osoba, o której mowa w § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 27 lipca 2020 r. w sprawie uprawnień zawodowych w dziedzinie geodezji i kartografii (Dz. U. poz. 1321).