Wniosek o udzielenie informacji w sprawie zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

PL/2023/1234 (1)

□ Wniosek o udzielenie informacji □ pracownik najemny

□ Przekazanie informacji □ osoba prowadząca działalność na własny rachunek

□ Wniosek o wydanie formularzy □ pracownik przygraniczny

□ Ponaglenie z dnia 22.10.2023

□ emeryt/rencista

□ osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę

□ osoba bezrobotna

□ osoba pozostająca na utrzymaniu

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 84

Instytucja wysyłająca powinna wypełnić część A i wysłać dwa egzemplarze formularza do instytucji, do której formularz jest adresowany. Ostatnia instytucja powinna wypełnić część B i odesłać jeden egzemplarz do instytucji wysyłającej.

Formularza należy używać jako uzupełnienia innych formularzy lub jako podstawy do wymiany pomiędzy instytucjami, które nie zostały jeszcze uwzględnione w obecnie używanych formularzach. Formularza nie wolno używać w zastępstwie innych formularzy.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie wolno pominąć.

Część A

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz

1.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 999-999-99-99

1.3 Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

2. Informacje o osobie ubezpieczonej (2)

2.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski

2.2 Imię (imiona) (4): Jan Maria

2.3 Poprzednio używane imiona i nazwiska: Jan Nowak

2.4 Płeć (5): M

3. Obywatelstwo (6): Polska

4. Dane dotyczące urodzenia

4.1 Data urodzenia (7): 15.03.1980

4.2 Miejsce urodzenia (8): Kraków

4.3 Prowincja lub departament (9): Małopolskie

4.4 Państwo (10): Polska

5. Osobisty numer identyfikacyjny (11)

5.1 w instytucji wysyłającej: 80031500000

5.2 w instytucji, do której adresowany jest formularz: 80031500000

6. Adres: ul. Słoneczna 2, 30-000 Kraków

7. Informacje dotyczące dokumentacji

7.1 Rodzaj świadczenia: Zasiłek chorobowy

7.2 Numer referencyjny dokumentacji w instytucji wysyłającej: ZC/2023/001

7.3 Numer referencyjny dokumentacji w instytucji, do której adresowany jest formularz: ZC/2023/002

8. Osoba pozostająca na utrzymaniu (12)

8.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalska

8.2 Imię (Imiona) (4): Anna

8.3 Nazwisko(-a) poprzednio używane: Nowak

8.4 Miejsce urodzenia (8): Warszawa Data urodzenia: 01.01.1985

8.5 Płeć: F Obywatelstwo (6): Polska

8.6 Osobisty numer identyfikacyjny (11): 85010100000

w instytucji wysyłającej: 85010100000

w instytucji, do której skierowany jest formularz: 85010100000

8.7 Adres: ul. Słoneczna 2, 30-000 Kraków

9. □ Wniosek □ Ponaglenie dotyczące wniosku, z dnia: 23.10.2023

W odniesieniu do osoby określonej w punkcie □2 □8 proszę wysłać

9.1 □ następujący(-e) formularz(-e): E 104

9.2 □ następujący(-e) dokument(-y): Zaświadczenie lekarskie

9.3 □ następującą(-e) informację(-e): Informacja o okresach ubezpieczenia

9.4 Powód wystąpienia z wnioskiem: Ubieganie się o zasiłek chorobowy

10. Zmiana okoliczności: nastąpiły następujące zmiany

Zmiana adresu zamieszkania

11. Informacje różne

Brak

12. Instytucja wypełniająca część A

12.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Krakowie

12.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 999-999-99-99

12.3 Adres: ul. Kwiatowa 1, 31-000 Kraków

12.4 Pieczęć 12.5 Data: 24.10.2023

12.6 Podpis: [podpis nieczytelny]

Część B

13.

W odpowiedzi na wniosek z dnia 24.10.2023 załączamy:

13.1 □ następujący(-e) formularz(-e): E 104

13.2 □ następujący(-e) dokument(-y): Potwierdzenie przyjęcia wniosku

13.3 □ następującą(-e) informację(-e): Informacja o okresach ubezpieczenia

14.

W odpowiedzi na wniosek z dnia 24.10.2023

niestety nie jesteśmy w stanie przekazać:

14.1 □ następującego(-ych) formularza(-y): Brak

14.2 □ następującego(-ych) dokumentu(-ów): Brak

14.3 □ następującej(-ych) informacji: Brak

14.4 □ Powody: Brak

15. Informacje różne

Brak

16.

□ W odniesieniu do wniosku przekazanego w dniu 24.10.2023

potwierdzamy otrzymanie informacji zawartych w sekcji 10

17. Instytucja wypełniająca część B

17.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

17.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 999-999-99-99

17.3 Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

17.4 Pieczęć 17.5 Data: 25.10.2023

17.6 Podpis: [podpis nieczytelny]

UWAGI

(1 ) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: PL

(2 ) Punkty od 2.1 do 2.4, określające osobę ubezpieczoną, należy wypełnić, gdzie jest to właściwe.

(3 ) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4 ) Proszę podać wszystkie imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

(5 ) Proszę wstawić „M” w przypadku mężczyzny lub „F” w przypadku kobiety.

(6 ) Proszę podać datę naturalizacji, o ile dotyczy.

Dla potrzeb instytucji hiszpańskich w przypadku obywateli hiszpańskich proszę wpisać numer dowodu osobistego (DNI) lub N.I.E w przypadku cudzoziemców, jeżeli takie istnieją, nawet jeżeli dowód osobisty utracił ważność. W przypadku braku dowodu tożsamości wpisać „Brak”.

(7) Dzień i miesiąc należy wyrazić dwiema cyframi, a rok czterema (np. 1 sierpnia 1921 r. = 01.08.1921).

(8) W przypadku francuskich miast, obejmujących kilka arrondissements, proszę podać numer arrondissement (np. „Paris 14”). W przypadku portugalskich okręgów proszę podać również gminę i nazwę władz lokalnych.

(9 ) Informacja obowiązkowa dla ubezpieczonych obywateli Hiszpanii, Francji i Włoch. W zależności od państwa wpis powinien składać się z jednostki terytorialnej obejmującej miejsce urodzenia (np. w przypadku Francji, jeżeli gminą miejsca urodzenia jest Lile, należy podać departament „Nord” wraz z kodem departamentu, jeżeli jest on znany osobie ubezpieczonej, w tym przypadku „59”. Kompletny wpis powinien zatem brzmieć „Nord 59”). W przypadku osób urodzonych w Hiszpanii proszę podać tylko prowincję.

(10) Symbol państwa urodzenia osoby ubezpieczonej zgodny z uwagą (1).

(11) Dla potrzeb instytucji włoskich proszę podać „kod fiskalny”.

Dla potrzeb instytucji maltańskich w przypadku obywateli maltańskich proszę podać numer dowodu osobistego lub w przypadku osób posiadających obywatelstwo inne niż maltańskie numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego.

Dla potrzeb instytucji słowackich proszę podać słowacki numer urodzenia, jeżeli ma zastosowanie.

(12) Należy wypełnić, o ile dotyczy.