Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Klucze
aktualizacja danych, choroba, formularz, instytucja ubezpieczeniowa, macierzyństwo, migracja, osoby bezrobotne, pracownicy najemni, procedura, zamieszkanie, zaświadczenie, świadczenia rzeczowe, świadczenia zdrowotne
Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa potwierdza prawo osoby do korzystania z pomocy materialnej w przypadku wystąpienia choroby lub po urodzeniu dziecka. Dokument ten stanowi dowód uprawnień, które przysługują zaocznemu pacjentowi w związku z potrzebą wsparcia finansowego podczas trudnego okresu związka z chorobą lub opieką nad noworodkiem.
KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
E 106 (1)
PRACOWNICY O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH W RAZIE CHOROBY I MACIERZYŃSTWA DLA OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W PAŃSTWIE INNYM NIŻ PAŃSTWO WŁAŚCIWE
Pracownicy najemni i osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz mieszkający z nimi członkowie ich rodzin; członkowie rodziny osoby bezrobotnej
Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 19 ust. 1 lit. a); art. 19 ust. 2; art. 25 ust. 3 i ppkt i)
Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 17 ust. 1 i 4; art. 27 (pierwsze zdanie)
Instytucja właściwa powinna wypełnić część A formularza i przesłać dwa egzemplarze osobie ubezpieczonej lub przesłać je - w razie potrzeby przez instytucję łącznikową - do instytucji miejsca zamieszkania, jeżeli formularz został sporządzony na wniosek tej instytucji. Instytucja ta niezwłocznie po otrzymaniu tych dwu egzemplarzy wypełnia część B i odsyła jeden egzemplarz do instytucji właściwej.
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie może zostać pominięta.
A. Powiadomienia u uprawnieniu
1. Instytucja miejsca zamieszkania (2)
1.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych
1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-ZUS-12345
1.3 Adres: ul. Kwiatowa 12 Warszawa 00-001
1.4 Patrz: wasz formularz E 107 z dnia 2023-10-26
2. Osoba ubezpieczona
2.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski Nowak
2.2 Imię (imiona) (4): Data urodzenia: Jan 1980-05-10
2.3 Poprzednio imiona i nazwiska: Jan Kowalski
2.4 Adres w państwie zamieszkania: ul. Polna 23 Kraków 30-000
2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: 80051012345 12345678901
2.6 Osoba ubezpieczona jest pracownikiem najemnym
2.7 Osoba ubezpieczona prowadzi działalność na własny rachunek
2.8 Osoba ubezpieczona jest pracownikiem przygranicznym (najemnym)
2.9 Osoba ubezpieczona jest pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)
2.10 Osoba ubezpieczona jest bezrobotna
3. Członek rodziny (5)
Nazwisko(-a) (3): Kowalska
3.1 Imię (imiona) (4): Data urodzenia: Anna 1982-11-20
3.2 Poprzednie imiona i nazwiska: Anna Wiśniewska
3.3 Adres w państwie zamieszkania: ul. Polna 23 Kraków 30-000
3.4 Osobisty numer identyfikacyjny: 82112098765
4.1 Członkowie rodziny (6) wyżej wymienionej osoby bezrobotnej
4.2 są uprawnieni do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa od dnia: 2023-11-01
1
E 106
6. Osoby zainteresowane zachowują uprawnienia
6.1 do chwili unieważnienia niniejszego zaświadczenia
6.2 przez okres jednego roku, licząc od daty określonej w punkcie 5 (7)
6.3 do dnia 2024-11-01 włącznie (8)
7. Instytucja właściwa ds. ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego
7.1 Nazwa instytucji: Narodowy Fundusz Zdrowia
7.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-NFZ-98765
7.3 Adres: ul. Zdrowia 1 Warszawa 00-002
7.4 Pieczęć 7.5 Data: 2023-11-15 7.6 Podpis: Anna Nowak
B. Powiadomienie o rejestracji (9)
8.
8.1 Osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 2 oraz członkowie jej rodziny
8.2 Członkowie rodziny osoby bezrobotnej wymienieni w punkcie 3
8.3 zostali zarejestrowani w naszej instytucji w dniu 2023-11-16
8.4 nie mogą zostać zarejestrowani w naszej instytucji z powodu BRAK_DANYCH BRAK_DANYCH
9.
9.1 Nazwisko(-a) (3) Imię (imiona) (4) Poprzednie imiona Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny i nazwiska
9.2 Kowalski Jan Jan Kowalski 1980-05-10 80051012345
9.3 Kowalska Anna Anna Wiśniewska 1982-11-20 82112098765
9.4 Nowak Maria Maria Nowak 1975-01-15 75011545678
9.5 Wiśniewski Piotr Piotr Wiśniewski 1990-03-20 90032012345
9.6 Kowalczyk Katarzyna Katarzyna Kowalczyk 1985-07-05 85070567890
9.7 Kamiński Tomasz Tomasz Kamiński 1978-09-10 78091012345
9.8 Lewandowski Andrzej Andrzej Lewandowski 1995-12-25 95122545678
9.9 Wójcik Agnieszka Agnieszka Wójcik 1988-04-01 88040198765
10. Instytucja miejsca zamieszkania Nazwa instytucji:
10.1 Nazwa instytucji: Wojewódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia
10.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-WONFZ-54321
10.3 Adres: ul. Lekarska 5 Kraków 31-000 Polska
10.4 Pieczęć 10.5 Data: 2023-11-17 10.6 Podpis: Jan Kowalski
Informacja dla osoby ubezpieczonej
a) Niniejsze zaświadczenie uprawnia Pana/Panią i członków Pana/Pani rodziny do uzyskania świadczeń rzeczowych w razie choroby lub macierzyństwa. Jeżeli jest Pan/Pani osobą bezrobotną, niniejszy formularz Pana/Pani nie dotyczy; jest on przeznaczony wyłącznie dla członków Pana/Pani rodziny zamieszkujących w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym jest Pan/Pani ubezpieczony/a.
b) Obydwa egzemplarze formularza, które Pan/Pani posiada, należy jak najszybciej złożyć w instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyństwa w miejscu Pana/Pani zamieszkania. W przypadku osoby bezrobotnej, formularz muszą złożyć członkowie jej rodziny w instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyństwa w miejscu zamieszkania tych osób.
c) Instytucjami ubezpieczenia chorobowego i macierzyństwa są: w Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia; w Niemczech Allgemeine Ortskrankenkasse; we Francji Caisse Primaire d'Assurance Maladie; w Hiszpanii Instituto Nacional de la Seguridad Social; we Włoszech Istituto Nazionale Previdenza Sociale; w Wielkiej Brytanii National Health Service. Oddział wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych; w Szwecji Försäkringskassan Społecznego) w miejscu zamieszkania. Jeżeli potrzebuje Pan/Pani świadczeń, należy się zwrócić do placówki służby zdrowia lub szpitala podlegającego Polskiemu systemowi zabezpieczenia społecznego. Formularz należy złożyć razem z kserokopią; we Francji Caisse Primaire d'Assurance Maladie; w Niemczech Allgemeine Ortskrankenkasse; we Włoszech Istituto Nazionale Previdenza Sociale W przypadku marynarzy i personelu latającego lotnictwa cywilnego ENIM; na Malcie Department of Social Security Na wniosek osoby zainteresowanej otrzymuje ona Maltańską kartę medyczną, bez której nie można uzyskać świadczeń rzeczowych w państwowych placówkach służby zdrowia; na Cyprze Υπουργείο Εργασίας, Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων; na Litwie Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos; w Łotwie Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra; na Węgrzech Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő; na Słowacji Sociálna poisťovňa; w Czechach Všeobecná zdravotní pojišťovna; w Słowenii Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Społecznego) w miejscu zamieszkania; na Islandii Sjúkratryggingar Íslands w Reykjaviku; na Liechtensteinie Landeskrankenkasse; w Norwegii Helsedirektoratet; na Finlandii Kansaneläkelaitos; w Danii Styrelsen for Patientsikkerhed; w Luksemburgu Caisse nationale de santé upon-Tyne lub dla Newcastle upon-Tyne: Department for Work and Pensions; w Belgii Institut national d'assurance maladie-invalidité/Rijksdienst voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; w Austrii Österreichische Gesundheitskasse; w Holandii Zorgverzekeraar w miejscu zamieszkania; w Portugalii Serviço Nacional de Saúde.
d) Niniejszy formularz jest ważny od dnia podanego w punkcie 5 i przez okres wskazany w punkcie 6 przez postawienie krzyżyka we właściwym kwadracie.
e) Pan/Pani lub członkowie rodziny są zobowiązani poinformować instytucję, w której formularz został złożony, o wszelkich zmianach, które mogą mieć wpływ na uprawnienia do świadczeń rzeczowych, takich jak rozwiązanie lub zmiana stosunku pracy, zmiana miejsca zamieszkania lub pobytu Pana/Pani lub członka rodziny.
3
E 106
UWAGI
(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: PL
(2) Proszę wypełnić tylko w przypadku gdy formularz jest sporządzany na wniosek instytucji w miejscu zamieszkania.
(3) Proszę podać nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.
(4) Proszę podać imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.
(5) Proszę wypełnić tylko jeżeli formularz dotyczy członków rodziny osoby bezrobotnej. Proszę wpisać tylko jednego członka rodziny dla potrzeb rejestracji, jeżeli ustawodawstwo państwa zamieszkania określa, którzy członkowie rodziny są uprawnieni do świadczeń.
(6) Ustawodawstwo państwa zamieszkania określa którzy członkowie rodziny są uprawnieni do świadczeń.
(7) Jeżeli formularz jest wystawiany przez instytucję Irlandii.
(8) Jeżeli formularz jest wystawiany przez instytucję Wielkiej Brytanii dla pracowników najemnych lub osób prowadzących działalność na własny rachunek.
(9) Jeżeli niniejszy formularz jest przedłużeniem wcześniej złożonego zaświadczenia, nie trzeba wypełniać części B.
4
Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa jest istotnym dokumentem potwierdzającym potrzebę wsparcia materialnego osoby dotkniętej schorzeniem lub będącej matką dziecka. Dzięki niemu osoba ta będzie mogła skorzystać z właściwych świadczeń i zapewnić sobie oraz swojemu dziecku godne warunki życia.