Powiadomienie o zawieszeniu lub pozbawieniu uprawnień do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa
- Prawo
międzynarodowe
- Kategoria
zawiadomienie
- Klucze
choroba, członek rodziny, firma, formularz, macierzyństwo, powiadomienie, pozbawienie uprawnień, pracownik, zawieszenie uprawnień, świadczenia rzeczowe
Dokument "Powiadomienie o zawieszeniu lub pozbawieniu uprawnień do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa" zawiera informacje dotyczące procedur i warunków suspensji lub pozbawienia uprawnień do świadczeń rzeczowych w sytuacjach związanych z chorobą oraz macierzyństwem. Omawia prawa i obowiązki pracodawców i pracowników w kontekście zachorowania pracownika lub przebywania w okresie macierzyńskim.
KOMISJA ADMINISTRACYJNA
PL/2023/12/0001 (1)
DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
POWIADOMIENIE O ZAWIESZENIU LUB POZBAWIENIU UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH
W RAZIE CHOROBY I MACIERZYŃSTWA
Osoby zamieszkałe w państwach innych niż państwo właściwe
Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 24 ust. 1 lit. a) i ust. 2; art. 28 ust. 1 ppkt i); art. 31 ust. 1; art. 36 ust. 1 lit .a); art. 40 ust. 1 lit. b)
Rozporządzenie (EWG) 574/72 nr 987/2009: art. 11 ust. 1 i 3; art. 13; art. 17; art. 22 ust. 1; art. 67; art. 73 ust. 2; art. 91 ust. 1
Zakład Ubezpieczeń Społecznych właściwa lub Kasa Chorych miejsca zamieszkania powinna wypełnić część A formularza i odesłać dwa egzemplarze do Kasy Chorych miejsca zamieszkania lub do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwej (lub odpowiednio za pośrednictwem Instytucji Łącznikowej). Instytucja otrzymująca formularz powinna wypełnić część B formularza i zwrócić jeden egzemplarz Instytucji wysyłającej.
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.
Formularz składa się z 3 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.
A. Powiadomienie
1. Instytucja, do której adresowany jest formularz
1.1 Nazwa Instytucji: .........................................................Kasa Chorych w Krakowie................................................................................................
1.2 Symbol Instytucji: .............................................................PL/KR/01.................................................................................................
1.3 Adres: .........................................................................ul. Krakowska 12, 30-001 Kraków...............................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
2. □ Pracownik najemny □ Pracownik przygraniczny (najemny)
□ Osoba prowadząca działalność na własny rachunek □ Pracownik przygraniczny (prowadzący działalność na własny rachunek)
□ Osoba bezrobotna
□ Emeryt/rencista (system ubezpieczeń dla pracowników najemnych)
□ Emeryt/rencista (system ubezpieczeń dla osób prowadzących działalność na własny rachunek)
□ Osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę
2.1 Nazwisko (2):
.....................................................................................................................Kowalski...............................................................................................
2.2 Imię (3): Data urodzenia:
.....................................................................................................Jan................................ .................................................................................1980-05-10
2.3 Imię i nazwisko: ................................................................................................Jan Kowalski.................................................
2.4 Adres: .....................................................................................................ul. Kwiatowa 5, 32-050 Kraków...............................................................
....................................................................................................................................................................................................................
2.5 PESEL (4):
......................................................................................................................80051012345............................................................................................
3. Członek rodziny (5)
3.1 Nazwisko (2):
.................................................................................................................Kowalska..................................................................................................
3.2 Imię (3): Data urodzenia:
.....................................................................................................Anna................................ .................................................................................1982-11-22
3.3 Imię i nazwisko: .............................................................................................Anna Kowalska..................................................................
3.4 Adres: ..................................................................................................ul. Kwiatowa 5, 32-050 Kraków......................................................................
3.5 PESEL:
.....................................................................................................................82112254321............................................................................................
4. Uprawnienie do świadczeń potwierdzone na naszym □ waszym □ formularzu E116 z dnia 2023-01-15
zostało zawieszone lub cofnięte z następujących powodów:
4.1 □ Ubezpieczenie wymienionej wyżej osoby ubezpieczonej wygasło w dniu 2023-06-30
4.2 Żaden z zarejestrowanych członków rodziny osoby ubezpieczonej nie zamieszkiwał w naszym □ waszym □ państwie od dnia:
2023-07-01
4.3 Emerytura/renta wymienionego wyżej emeryta/rencisty została zawieszona lub cofnięta od dnia 2023-07-01
4.4 Osoba uprawniona do świadczeń wymieniona w punkcie 2
lub
□ Członek rodziny wymieniony w punkcie 3
□ nie zamieszkiwał w naszym □ waszym □ państwie od dnia 2023-07-01
□ zmarł dnia 2023-07-15
4.5 □ Członek rodziny wymieniony w punkcie 3 nie spełniał wymogów ustawodawstwa w państwie zamieszkania od dnia 2023-07-01
4.6 □ (d)...........................................................................................................................................................................................................
5. □ Zakład Ubezpieczeń Społecznych □ Kasa Chorych miejsca zamieszkania
5.1 Nazwa Instytucji: .....................................................................Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie........................................................................
5.2 Symbol Instytucji: .................................................................................PL/WA/02................................................................
5.3 Adres: ................................................................................ul. Warszawska 20, 00-001 Warszawa..............................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
5.4 Pieczęć 5.5 Data: ............................................................................2023-08-01
5.6 Podpis:
......................................................................................./podpis/
B. Potwierdzenie odbioru
6. Otrzymaliśmy powyższe powiadomienie (część A) w dniu 2023-08-05
7. □ Rejestracja osoby (osób) wskazanej(-ych) w części A wygasła w dniu 2023-08-10
□ Potwierdzamy zawieszenie lub cofnięcie uprawnienia do świadczeń, jak określono w punkcie 4, od dnia 2023-08-15
8. □ Zakład Ubezpieczeń Społecznych □ Kasa Chorych w miejscu zamieszkania
8.1 Nazwa Instytucji: ..........................................................................Kasa Chorych w Krakowie.................................................................................
8.2 Symbol Instytucji: ................................................................................PL/KR/01................................................................
8.3 Adres: .................................................................................ul. Krakowska 12, 30-001 Kraków................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
8.4 Pieczęć 8.5 Data: ...........................................................................2023-08-20
8.6 Podpis:
......................................................................................./podpis/
UWAGI
( 1) Symbol państwa Instytucji wypełniającej formularz: AT = Austria; BE = Belgia; BG = Bułgaria; CY = Cypr; CZ = Czechy; DE = Niemcy; DK = Dania; EE = Estonia; ES = Hiszpania; FI = Finlandia; FR = Francja; GR = Grecja; HR = Chorwacja; HU = Węgry; IE = Irlandia; IS = Islandia; IT = Włochy; LI = Liechtenstein; LT = Litwa; LU = Luksemburg; LV = Łotwa; MT = Malta; NL = Niderlandy; NO = Norwegia; PL = Polska; PT = Portugalia; RO = Rumunia; SE = Szwecja; SI = Słowenia; SK = Słowacja; UK = Zjednoczone Królestwo; CH = Szwajcaria.
(2) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.
(3) Proszę podać imię w kolejności określonej przez stan cywilny.
(4) Dla potrzeb instytucji włoskich proszę podać „kod fiskalny”.
Dla potrzeb instytucji maltańskich proszę podać w przypadku obywateli maltańskich numer dokumentu tożsamości, a w przypadku osób posiadających obywatelstwo inne niż maltańskie maltański numer ubezpieczenia społecznego.
Dla potrzeb instytucji słowackich proszę podać słowacki numer urodzenia, jeżeli ma zastosowanie.
Dla potrzeb instytucji hiszpańskich proszę podać w przypadku obywateli hiszpańskich numer DNI oraz, w przypadku obywateli innych niż hiszpańscy, numer NIE. Jeżeli termin ważności DNI lub NIE wygasł, proszę wpisać „brak”.
(5) Proszę wypełnić w przypadku gdy wygaśnięcie uprawnień ma wpływ na członków rodziny.
(6) Powód zawieszenia/cofnięcia należy podać, używając jednej z poniższych liter:
a) Emeryt/rencista podjął zatrudnienie w państwie zamieszkania.
b) Członek rodziny podjął zatrudnienie w państwie zamieszkania.
c) Nie opłacano składek.
d) Inne.
Podsumowując, dokument porządkuje zasady i procedury dotyczące zawieszania lub pozbawiania uprawnień do świadczeń rzeczowych związanych z chorobą i macierzyństwem, precyzując prawa i obowiązki stron oraz warunki, jakie muszą być spełnione w tych sytuacjach.