Ankieta oceny stanu rany

ANKIETA KOMPLEKSOWEJ OCENY STANU RANY PRZEWLEKŁEJ U PACJENTA

1. Płeć pacjenta

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 mężczyzna

 kobieta

2. Wiek pacjenta:

proszę wpisać 67

3. Wzrost pacjenta:

proszę wpisać 175

4. Parametry rany

długość rany:

proszę wpisać 5

szerokość rany:

proszę wpisać 3

5. Ocena rany w systemie „kolorowym”:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Czarny

 Żółty

 Czerwony

 Różowy

6. Procentowy zakres wybranego koloru rany:

proszę wpisać 20%

7. Czy rana jest sucha czy wilgotna:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Sucha

 Wilgotna

 1 - Brak / minimalne sączenie

 2 - Sączenie umiarkowane

 3 - Silne sączenie

8. Etiologia rany:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Żylna

 Tętnicza

 Mieszana

 Nowotwórcza

 Odleżynowa

 I stopnia

 II stopnia

 III stopnia

 IV stopnia

 V stopnia

 Pooperacyjna

 Oparzeniowa

 Pourazowa

9. Obecność biofilmu

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Brak biofilmu

+

 ++

 +++

10. Stopa cukrzycowa wg skali PEDIS:

Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1 – 4 poprzez wpisanie X w odpowiednią kratkę:

1 2 3 4

11. Stopa cukrzycowa według skali TEXAS:

Proszę wybrać jedną z ocen w skali 0 – 3 w powiązaniu ze skalą A - D poprzez

wpisanie X w odpowiednią kratkę:

0 1 2 3

A

B

C

D

12. Ocena głębokości rany:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Rana obejmująca naskórek i skórę właściwą

 Rana sięgająca do powięzi

 Rana obejmująca kości lub stawy, drążąca do jam ciała

13. Choroby współistniejące:

Proszę̨ wybrać́ odpowiednią ilość odpowiedzi:

Układu krążenia

Cukrzyca

Nowotwór

Choroby reumatoidalne

Choroby układu immunologicznego

Choroby endokrynologiczne

14. Czas trwania rany:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 do 3 lat

 do 5 lat

 do 10 lat

 pow. 10 lat

15. Umiejscowienie rany:

Proszę oznaczyć faktyczną ilość oraz wskazać umiejscowienie rany, poprzez

zaznaczenie X w odpowiednich kratkach:

Owrzodzenie Odleżyna Oparzenie

Lewe udo

Prawe udo

Lewa goleń

Prawa goleń

Lewa stopa

Prawa stopa

Tors

Głowa

Lewe ramię

Prawe ramię

Lewe przedramię

Prawe przedramię

Staw biodrowy

Okolica krzyżowa

16. Ocena rodzaju wysięku rany

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 Surowiczy

 Surowiczo-krwisty

 Krwisty

 Surowiczo-ropny

 Włóknisty

 Ropny

 Krwio-ropny

 Krwotoczny

17. Ocena zapachu wysięku

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 0 – Brak zapachu

 1 – Słaby zapach

 2 – Silny zapach

18. Poziom zagojenia rany:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 do 60%

 60 - 80%

 powyżej 80%

 pełne zagojenie

19. Zastosowane oczyszczenie rany:

Proszę wybrać jedną z poniższych:

 enzymatyczne

 chirurgiczne

 mechaniczne

20. Poziom zmniejszenia powierzchni rany o danej klasyfikacji kolorystycznej, w wyniku

zastosowanego oczyszczenia rany:

proszę wpisać 10%

21. Zastosowane procedury ICD:

Proszę̨ wybrać́ odpowiednią ilość odpowiedzi:

89.00 – Badanie i porada lekarska, 86.742 Zamknięcie ubytku przez podwójnie

konsultacja uszypułowany płat skórno- podskórny

89.04 – Opieka pielęgniarki lub położnej 86.743 Zamknięcie ubytku przez

uszypułowany płat skórno-podskórny

89.05 – Wizyta domowa

86.744 Zamknięcie ubytku przez zrotowany

88.776 USG naczyń kończyn górnych -

płat skórno-podskórny

Doppler

86.745 Zamknięcie ubytku przez przesunięty

88.777 USG naczyń kończyn dolnych -

płat skórno-podskórny

Doppler

86.746 Zamknięcie ubytku przez rurowaty płat

91.831 Badanie materiału biologicznego –

posiew jakościowy wraz z identyfikacją 86.91 Wycięcie skóry do przeszczepu

drobnoustroju i antybiogram

86.221 Oczyszczenie przez wycięcie

86.601 Przeszczep skóry pośredniej grubości

zdewitalizowanej tkanki

86.602 Przeszczep skóry pełnej grubości

86.222 Wycięcie martwiczej tkanki

86.223 Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej

86.603 Przeszczep skórno-tłuszczowy

86.61 Pełnej grubości przeszczep skóry na

rękę

86.229 Oczyszczenie (wycięcie) rany, 86.69 Inny przeszczep skóry - inne miejsce

zakażenia, oparzenia – inne

86.79 Przeszczepienie płata uszypułowanego

86.271 Usunięcie tkanki martwiczej – inne

86.272 Usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej 86.62 Przeszczep skóry na rękę - inny

86.281 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, 86.63 Przeszczep pełnej grubości skóry na

martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez inne miejsce

szczoteczkowanie

86.65 Przeszczep skóry heterogeniczny

86.282 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki,

martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez 86.671 Wytworzenie nowej skóry

irygację pod ciśnieniem 86.71 Preparowanie skórno-podskórnego

płata uszypułowanego

86.283 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki,

martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez 86.72 Przeniesienie skórno-podskórnego płata

zdrapanie uszypułowanego

86.284 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, 86.73 Umocowanie skórno-podskórnego płata

martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez uszypułowanego do ręki

przemycie

93.572 Opatrunek hemostatyczny - gaza

86.289 Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub taktyczna do tamowania krwotoków o

oparzenia bez wycinania skróconym czasie aktywacji

93.57 Założenie opatrunku na ranę – inne 96.58 Płukanie rany

93.571 Miejscowa Terapia Podciśnieniem 96.59 Płukanie rany

93.95 Oksygenacja Hiperbaryczna Z48.0 Opieka nad chirurgicznymi opatrunkami

i szwami

86.661 Przeszczep błon płodowych

93.57 Założenie opatrunku na ranę

86.662 Przeszczep skóry allogeniczny

89.00 Porada lekarska, konsultacja, asysta

86.672 Przeszczep regeneracyjny naskórkowy

warstwy skóry 89.01 Profilaktyka i promocja zdrowia

86.679 Zastosowanie sztucznej skóry - inne 89.02 Porada lekarska, inne

86.741 Zamknięcie ubytku przez wydłużony 89.05 Opieka pielęgniarki lub położnej - wizyta

płat skórno-podskórny domowa

89.08 Inna konsultacja

Inne badania dotyczące rany i jej etiologii

Kompresjoterapia Hospitalizacja i leczenie

operacyjne lub zachowawcze w oddziale

macierzystym GR – w zakresie rany lub

naczyń

Transport sanitarny dla chorych

wymagających transportu