Kwestionariusz osobowy kandydata

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej)

ZK/1234/2024

...................................................

 

 

 

 

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR 123

CZĘŚĆ A

DANE PERSONALNE

Dane kandydata:

1) nazwisko.................................................................................................................................... Kowalski,

2) nazwisko rodowe ...................................................................................................................... Nowak,

3) imiona ....................................................................................................................................... Jan Maria,

4) imię ojca ............................................. Stanisław, imię i nazwisko panieńskie matki .............................. Anna Wiśniewska,

5) stan cywilny .............................................................................................................................. Żonaty/Zamężna,

6) data urodzenia ..........................................................................................................................., 17.05.1987,

7) miejsce urodzenia ..................................................................................................................... Warszawa,

8) posiadane obywatelstwo/obywatelstwa (niepotrzebne skreślić) .............................................. Polska,

9) posiadane uprzednio obywatelstwo/obywatelstwa (niepotrzebne skreślić) ............................. Brak,

 

10) w przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

– na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa .......................................................................... Jan Kowalski,

– datę wydania ............................................................................................................................... 20.11.2005,

– numer i nazwę dokumentu .......................................................................................................... ABC/123/2005,

– organ wydający ..........................................................................................................................., Urząd Miasta Warszawa,

11) dowód osobisty: seria i numer .................................................................................................., AC123456,

wydany przez ............................................................................................................................ Prezydent Miasta Warszawa,

data wydania ............................................................................................................................. 15.03.2017,

12) numer PESEL ..........................................................................................................................., 87051701234,

13) posiadany stopień wojskowy lub stopień z innej służby1 ......................................................... Brak,

14) książeczka wojskowa: seria i numer ......................................................................................... Brak,

wydana przez ............................................................................................................................ Brak,

data wydania ............................................................................................................................. Brak,

15) adres miejsca zamieszkania ...................................................................................................... ul. Polna 12 m. 3, 00-001 Warszawa, tel. 123-456-789

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego 2)

16) paszport: seria i numer .............................................................................................................. AB1234567,

wydany przez ............................................................................................................................ Minister Spraw Wewnętrznych,

termin ważności: ....................................................................................................................... 15.03.2027,

17) aktualne miejsce/miejsca (niepotrzebne skreślić) pracy, służby:

a) ..........................................................................................................................................., Firma XYZ (REGON: 123456789)

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

...................................................................................................................................................., ul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa, tel. 987-654-321, fax: 111-222-333

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

..................................................................................................................................................., Specjalista ds. marketingu, 5000 zł

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac, wysokość miesięcznych dochodów)

b) .........................................................................................................................................., Brak

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

..................................................................................................................................................., Brak

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

...........................................................................................