Ankieta personalna kandydata do Służby Więziennej

Ankieta personalna

1. Ankietę personalną należy przeczytać uważnie.

2. Wypełnić czytelnie i wyczerpująco wszystkie rubryki (pismem drukowanym).

3. Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z przyjęciem do Służby Więziennej.

4. Ankieta personalna nie podlega zwrotowi i będzie wykorzystana jedynie dla celów

postępowania kwalifikacyjnego.

5. Zatajenie informacji lub podanie nieprawdziwych danych lub informacji powoduje

odmowę poddania kandydata postępowaniu kwalifikacyjnemu do Służby Więziennej.

ANKIETA PERSONALNA

KANDYDATA DO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ

I. DANE OSOBOWE

87051209876 SW/2023/123

KOWALSKI

JAN

MARCIN ................ ANNA ........................ KOWALSKA...................................

1987-05-12 ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

(rok, miesiąc, dzień) ....................................... .........................................

Obywatelstwo (wymienić wszystkie posiadane): Polska

MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY:

ul. Kwiatowa 23, 80-001 Gdańsk

ul. Słoneczna 4, 80-002 Gdańsk ul. Wiosenna 5, 80-003 Gdańsk

ul. Letnia 6, 80-004 Gdańsk ul. Jesienna 7, 80-005 Gdańsk

AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA – ADRES DO KORESPONDENCJI

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 00-001 Warszawa Warszawa

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 00-001 Warszawa 500-100-200

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 00-001 Warszawa Warszawa

II. WYKSZTAŁCENIE

– proszę wpisać wszystkie ukończone szkoły ponadpodstawowe oraz formę ich ukończenia

(stacjonarne, niestacjonarne itp.). W szkołach ponadgimnazjalnych lub ponadpodstawowej w

rubryce „Kierunek/specjalność” proszę wskazać szkoły o profilu mundurowym, w których

programach nauczania uwzględniono cele kształcenia i treści związane ze służbą, w szczególności

w Siłach Zbrojnych RP, Policji, Służbie Więziennej, Straży Granicznej, Państwowej Straży

Pożarnej.

Liceum Ogólnokształcące nr 1

2005-2008

im. Adama Mickiewicza ul. Mickiewicza 1, 80-001 Gdańsk Technik Informatyk

WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE. Proszę wpisać ukończone kursy i inne szkolenia

specjalistyczne oraz posiadane dodatkowe uprawnienia i kwalifikacje (np. studia podyplomowe,

aplikacje: radcowska, sędziowska, prokuratorska lub legislacyjna, specjalizacja lekarska,

uprawnienia: budowlane, biegłego, księgowego, instruktora sportów walki lub strzelectwa

sportowego, przygotowanie pedagogiczne, prawo jazdy z podaniem kategorii, kurs pilotów

wycieczek, posiadanie kwalifikacji w zakresie dozoru i eksploatacji urządzeń, sieci i instalacji

energetycznych itp.). Proszę wpisać rodzaj uprawnienia oraz rok jego uzyskania.

2010 2012

Prawo Jazdy kat. B

Kurs Pierwszej Pomocy 2015

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (w skali: podstawowa, dobra, bardzo dobra, biegła)

Angielski - dobry Niemiecki - podstawowa

Czy Pan(i) obecnie uczy się lub studiuje? Jeżeli tak, proszę podać: szkołę (uczelnię), kierunek,

formę studiów i stan zaawansowania nauki (kiedy rozpoczęta, przewidywany termin zakończenia)

oraz jak często odbywają się zajęcia:

Nie

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ

- proszę podać dokładne daty (dzień, miesiąc, rok). Żaden okres pracy (także za granicą) nie może

zostać pominięty (należy wymienić chronologicznie wszystkie okresy zatrudnienia, tzw.

składkowe, oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiłku dla

bezrobotnych, jak również bez uprawnień do jego pobierania). Do ankiety proszę załączyć

wszystkie świadectwa pracy/służby, zaświadczenie urzędu pracy o okresach pobierania zasiłku

dla bezrobotnych.

2010-01-01 - 2015-12-31

Firma X ul. Firmowa 1, 80-001 Gdańsk Specjalista ds. IT

2016-01-01 2020-12-31

Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych lub jestem obecnie zatrudniony(-

na) na podstawie umowy o pracę TAK/NIE (właściwe otoczyć kółkiem).

Czy pełnił(a) Pan(i) służbę lub ubiegał(a) się o przyjęcie do służby lub pracy w jednostce

organizacyjnej Służbie Więziennej lub innej służby mundurowej? Jeśli tak, proszę podać gdzie i

kiedy.

Nie

Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(-na) bez wypowiedzenia z własnej winy,

dyscyplinarnie lub porzucił(a) pracę/służbę? Proszę podać powody:

Nie

Czy należy Pan(i) do organizacji politycznych lub jest Pan(i) członkiem organizacji lub

stowarzyszeń międzynarodowych? Jeśli tak, proszę podać jakich (podać nazwę organizacji i jej

cele, datę wstąpienia, pełnioną funkcję).

Nie

IV. STOSUNEK DO POWSZECHNEGO OBOWIĄZKU OBRONY RZECZYPOSPOLITEJ

POLSKIEJ

– proszę otoczyć kółkiem właściwą odpowiedź: nie podlega, przeniesiony do rezerwy po odbyciu

zasadniczej służby wojskowej, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej,

przeniesiony do rezerwy po odbyciu i zdaniu egzaminu z przysposobienia obronnego studentów,

przeniesiony do rezerwy po odbyciu przeszkolenia wojskowego studentów.

Aktualna przynależność ewidencyjna do Wojskowej Komendy Uzupełnień w Gdańsku

SW/2023/123

– Kwalifikacja wojskowa : (dzień, miesiąc, rok) od 2008-05-15 do 2008-05-15

– : od do

– : od do

– : od do

– : od do

– : od do

– : od

do

– : od do

– : od do

– : od do

Służbę wojskową odbyłem(-łam) – proszę podkreślić właściwą odpowiedź: Wojska Lądowe, Marynarka Wojenna/Siły Powietrzne,

Wojska Specjalne, Żandarmeria Wojskowa, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, inne

Nie odbyłem służby wojskowej 2008-05-15

Kategoria A

Nie posiadam przydziału 2008-05-15

Posiadany przydział mobilizacyjny do

V. DANE O WSPÓŁMAŁŻONKU (wypełnić drukowanymi literami)

86010112345 NOWAK

ANNA NOWAK

ANNA 1986-01-01 ul. Kwiatowa 1, 80-001 Gdańsk

ANNA ul. Kwiatowa 1, 80-001 Gdańsk

ul. Kwiatowa 1, 80-001 Gdańsk ANNA NOWAK ul. Kwiatowa 1, 80-001 Gdańsk 500-200-300

Bezrobotna

VI. CZŁONKOWIE RODZINY

– wyszczególnić kolejno dzieci:

Brak dzieci

Podanie danych w pkt VI jest niezbędne do wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

VII. INNE ZAGADNIENIA

Czy korzysta Pan(i) z pełni praw publicznych?

Tak

Czy był(a) Pan(i) w kraju lub za granicą oskarżonym w sprawie karnej, także skarbowej?

Nie

Czy aktualnie toczą się wobec Pana(-ni) postępowania o ukaranie za przestępstwo, o których Panu(-

ni) wiadomo?

Nie

Czy ubiegając się o przyjęcie do Służby Więziennej, jest Pan(i) świadomy(-ma), że pełniąc służbę

w formacji paramilitarnej, może Pan(i) być w każdym czasie przeniesiony(-na) lub oddelegowany(-

na) do pełnienia służby w rejonach Polski znacznie oddalonych od swojego miejsca zamieszkania

oraz wykonywać obowiązki służbowe także poza rozkładem czasu służby lub pełnić służbę w

systemie wielozmianowym, a także w porze nocnej, w soboty, niedziele i święta?

Proszę odnieść się do powyższej informacji: Jestem świadomy warunków pełnienia służby w Służbie Więziennej.

PRAWDZIWOŚĆ DANYCH STWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.

Warszawa, dnia 27-10-2023 20...... r

(podpis kandydata)

• ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ NIEZWŁOCZNIE ZAWIADOMIĆ FUNKCJONARIUSZA LUB PRACOWNIKA

REALIZUJĄCEGO ZAGADNIENIA KADROWE O KAŻDEJ ZMIANIE DANYCH

ZAMIESZCZONYCH W ANKIECIE PERSONALNEJ.

• Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych lub ich zatajenie może być

powodem odmowy przyjęcia do Służby Więziennej. Kierownik jednostki może odmówić poddania

kandydata postępowaniu kwalifikacyjnemu albo takie postępowanie w każdym czasie przerwać bez podania

przyczyn, informując kandydata o odmowie przyjęcia. Negatywny wynik albo niepoddanie się

któremukolwiek z przewidzianych w postępowaniu kwalifikacyjnym badań lub czynności powoduje

przerwanie postępowania kwalifikacyjnego.

• Niniejszy dokument po przyjęciu do Służby Więziennej stanie się częścią Pana(-ni) akt osobowych, a złożone

w nim oświadczenia będą prawnie wiążące.

• Administratorem Pana(-ni) danych osobowych jest Jan Kowalski Centralny Zarząd Służby Więziennej, z siedzibą w

ul. Rakowiecka 37, 02-521 Warszawa 02-521 Warszawa 22 556 00 00.

• Inspektorem ochrony danych jest funkcjonariusz Centralnego Zarządu Służby Więziennej, e-mail:

[email protected], 22 556 00 01.

• Pana(-ni) dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji stosunku służbowego zgodnie z ustawą

• Pana(-ni) dane osobowe będą udostępniane na podstawie przepisów prawa takim podmiotom, jak: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Ministerstwo Sprawiedliwości, Krajowy Rejestr Karny, Narodowy Fundusz Zdrowia

inne uprawnione podmioty

• Pana(-ni) dane osobowe będą przechowywane przez czas związany ze stosunkiem służbowym oraz przez

czas archiwizacji dokumentacji zgodnie z obowiązującymi przepisami.

• Posiada Pan(i) prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania oraz żądania usunięcia,

ograniczenia przetwarzania lub sprzeciwu wobec przetwarzania, z ograniczeniami wynikającymi z

przepisów odrębnych, w szczególności przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

• Przysługuje Panu(-ni) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna

Pan(i), że przetwarzanie tych danych osobowych narusza przepisy RODO.

• Pana(-ni) dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o

którym mowa w art. 22 RODO.

Warszawa

(miejscowość, data) (czytelny podpis kandydata)

OŚWIADCZENIE

kandydata przyjmowanego do Służby Więziennej, składane w dniu przyjęcia do służby

1. Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie w ankiecie personalnej informacje nie uległy

zmianie do dnia* 28-10-2023

2. Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie w ankiecie personalnej informacje uległy

zmianie w zakresie (proszę podać, w jakim zakresie i od którego dnia uległy zmianie dane

podane w ankiecie)*:

Warszawa

(miejscowość, data i czytelny podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do SW)

Objaśnienia:

* Niepotrzebne skreślić.

Wypełnia funkcjonariusz lub pracownik realizujący zagadnienia kadrowe:

Kwestionariusz sprawdził:

Warszawa, dnia 28-10-2023 20.....r. ppor. Anna Nowak Specjalista ds. kadr