Ankieta personalna kandydata do Służby Więziennej

Ankieta personalna

SŁUŻBA W IĘZIENNA

Nr ewid. SWD/2023/123

1. Ankietę personalną należy przeczytać uważnie.

2. Wypełnić czytelnie i wyczerpująco wszystkie rubryki (pismem drukowanym).

3. Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z przyjęciem do Służby Więziennej.

4. Ankieta personalna nie podlega zwrotowi i będzie wykorzystana jedynie dla celów postępowania kwalifikacyjnego.

5. Świadome podanie niepełnych lub nieprawdziwych danych albo ich zatajenie może spowodować znaczne przedłużenie postępowania kwalifikacyjnego oraz odmowę przyjęcia do Służby Więziennej.

ANKIETA PERSONALNA

KANDYDATA DO SŁUŻBY W IĘZIENNEJ

I. DANE OSOBOWE.

Numer ewidencyjny (PESEL) 98051201234 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 7891234567 Seria i nr dowodu osobistego

ABC 123456

Kowalski

Jan

Nazwisko panieńskie i rodowe: Nowak

Imię ojca Adam Imię matki Anna Nazwisko panieńskie i rodowe matki: Wiśniewska

Data urodzenia Miejsce urodzenia

12.05.1998 Warszawa

Obywatelstwo (wymienić wszystkie posiadane):

Polskie

MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY:

Województwo Mazowieckie Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Kod 00-123 Miejscowość Warszawa Ulica Kwiatowa

Nr domu 12 Nr mieszkania 5

AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA – ADRES DO KORESPONDENCJI

Województwo Mazowieckie Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Kod 00-123 Miejscowość Warszawa Nr telefonu 555444333

Ulica Kwiatowa Nr domu 12 Nr mieszkania 5

II. WYKSZTAŁCENIE. Proszę wpisać wszystkie ukończone szkoły ponadpodstawowe oraz tryb ich ukończenia (stacjonarne, dzienne bezpłatne, dzienne płatne, zaoczne, wieczorowe itp.).

Nazwa i adres szkoły (uczelni) Kierunek/ Uzyskany tytuł Data rozpoczęcia i ukończenia nauki

specjalność zawodowy lub naukowy

Liceum Ogólnokształcące im. M. Kopernika, ul. Słoneczna 1, 00-234 Warszawa Matematyczno-fizyczny Matura 01.09.2013 - 30.06.2016

WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE. Proszę wpisać ukończone kursy i inne szkolenia specjalistyczne oraz posiadane dodatkowe uprawnienia i kwalifikacje (np. studia podyplomowe, aplikacja, uprawnienia: budowlane, biegłego, księgowego, przygotowanie pedagogiczne, prawo jazdy z podaniem kategorii, kurs pilotów wycieczek itp.) Proszę wpisać rodzaj uprawnienia oraz rok jego uzyskania.

Nazwa (temat) kursu/szkolenia lub Nazwa i adres placówki Czas trwania Rok ukończenia szkolenia lub uzyskania uprawnienia

rodzaj posiadanego uprawnienia organizującej szkolenie lub (od ­ do) lub wydającej uprawnienie liczba godzin

Prawo jazdy kat. B WORD Warszawa, ul. Egzaminacyjna 1, 00-345 Warszawa 30 godzin 2017

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (w skali: podstawowa, dobra, bardzo dobra, biegła).

Angielski - dobra Niemiecki - podstawowa Rosyjski - podstawowa

Czy Pan(i) obecnie uczy się lub studiuje? Jeżeli tak, proszę podać: szkołę (uczelnię), kierunek, tryb i stan zaawansowania nauki (kiedy rozpoczęta, przewidywany termin zakończenia) oraz jak często odbywają się zajęcia:

Nie

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ. Proszę podać dokładne daty (dzień, miesiąc, rok). Żaden okres pracy (także za granicą) nie może zostać pominięty (należy wymienić chronologicznie wszystkie okresy zatrudnienia, tzw. składkowe, oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiłku dla bezrobotnych, jak również bez uprawnień do jego pobierania). Do ankiety proszę załączyć wszystkie świadectwa pracy/służby, decyzje o przyznaniu zasiłku.

Okres pracy Nazwa i adres pracodawcy Nazwa stanowiska pracy

Od 01.07.2018 Do 31.12.2020 Firma "XYZ", ul. Handlowa 2, 00-456 Warszawa Sprzedawca

Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych lub jestem obecnie zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę NIE (właściwe otoczyć kółkiem).

Czy pełnił(a) Pan(i) służbę lub ubiegał(a) się o przyjęcie do służby lub pracy w jednostce organizacyjnej Służby Więziennej lub innej służby mundurowej? Jeśli tak, proszę podać gdzie i kiedy? Nie

Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(a) bez wypowiedzenia z własnej winy, dyscyplinarnie lub porzucił(a) pracę/służbę? Proszę podać powody: Nie

Czy należy Pan(i) do organizacji politycznych lub jest Pan(i) członkiem organizacji lub stowarzyszeń międzynarodowych? Jeśli tak, proszę podać jakich (podać nazwę organizacji i jej cele, datę wstąpienia, pełnioną funkcję)? Nie

IV. STOSUNEK DO POWSZECHNEGO OBOWIĄZKU OBRONY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ­ proszę otoczyć kółkiem właściwa odpowiedź : nie podlega, przeniesiony do rezerwy po odbyciu zasadniczej służby wojskowej, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej, przeniesiony do rezerwy po odbyciu i zdaniu egzaminu z przysposobienia obronnego studentów, przeniesiony do rezerwy po odbyciu przeszkolenia wojskowego studentów.

Aktualna przynależność ewidencyjna do WKU nie podlega

Seria i nr książeczki wojskowej BRAK

­ okres odbywania zasadniczej służby wojskowej: (dzień, miesiąc, rok) od do

­ okres odbywania nadterminowej zasadniczej służby wojskowej: od do

­ okres odbywania przeszkolenia wojskowego: od do

­ okres odbywania przysposobienia obronnego studentów: od do

­ okres odbywania ćwiczeń wojskowych: od do

­ okres odbywania okresowej służby wojskowej: od do

­ okres pełnienia służby wojskowej w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny: od do

­ okres odbywania służby zastępczej: od do

­ okres odbywania służby w obronie cywilnej: od do

­ okres odbywania zawodowej służby wojskowej: od do

Służbę wojskową odbyłem(am) – proszę podkreślić właściwą odpowiedź: MON, MSWiA/NJW, Policja, Straż Graniczna, Biuro Ochrony Rządu, inne Nie dotyczy

Nr specjalności wojskowej Data wydania książeczki

Kategoria zdrowia Stopień wojsk.

Nr rozkazu o nadaniu stopnia Data nadania

Posiadany przydział mobilizacyjny do

V. DANE O WSPÓŁMAŁŻONKU / KONKUBINIE – KONKUBENCIE – OSOBIE POZOSTAJĄCEJ WE WSPÓLNYM POŻYCIU/ wypełnić drukowanymi literami

Nie dotyczy

Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon) Anna Kowalska, ul. Rodzinna 1, 00-567 Warszawa, 123456789

VI. CZŁONKOWIE RODZINY. Wyszczególnić kolejno członków rodziny: dzieci, rodziców, rodzeństwo:

Stopień Nazwisko i imię, nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania [PESEL] pokrewieństwa panieńskie i rodowe, imiona urodzenia rodowe matki

Ojciec Adam Kowalski, Anna Wiśniewska 10.03.1970 Warszawa ul. Rodzinna 1, 00-567 Warszawa 70031012345

VII. INNE ZAGADNIENIA.

Czy ktoś z Pana(i) rodziny był karany sądownie? (dotyczy spraw, w których nie nastąpiło zatarcie skazania). Jeśli tak, proszę podać kiedy i za co? Nie

Czy był Pan(i) w kraju lub za granicą oskarżonym w sprawie karnej, także skarbowej, lub obwinionym w postępowaniu o wykroczenia? Czy aktualnie toczą się wobec Pana(i) postępowania o ukaranie za przestępstwo lub wykroczenia, o których Panu(i) wiadomo? Nie

Czy posiada Pan(i) blizny lub tatuaże? Proszę podać okoliczności ich powstania /wykonania/, a w przypadku tatuaży określić także ich treść i znaczenie: Nie

Czy ubiegając się o przyjęcie do Służby Więziennej jest Pan(i) świadomy(a), że pełniąc służbę w formacji paramilitarnej może Pan(i) być w każdym czasie przeniesiony(a) lub oddelegowany(a) do pełnienia służby w rejonach Polski znacznie oddalonych od swojego miejsca zamieszkania oraz wykonywać obowiązki służbowe także poza rozkładem czasu służby lub pełnić służbę w systemie wielozmianowym, a także w porze nocnej, w soboty, niedziele i święta. Proszę odnieść się do powyższej informacji: Jestem świadomy/a powyższych warunków i akceptuję je.

Proszę opisać, jak wyobraża Pan(i) sobie przyszłe obowiązki służbowe: Wyobrażam sobie służbę w Służbie Więziennej jako pracę wymagającą, ale dającą satysfakcję z pomagania w resocjalizacji osadzonych i dbania o bezpieczeństwo społeczeństwa. Jestem gotów/a do podejmowania wyzwań i ciągłego rozwoju zawodowego.

Czy i przez kogo został(a) Pan(i) skierowany(a) lub polecony(a) do służby w Służbie Więziennej?: Nikogo

Czy ktoś z członków rodziny* pełni(ł) służbę w Służbie Więziennej? Jeżeli tak, proszę podać bliższe dane (imię i nazwisko, jednostka organizacyjna Służby Więziennej, zajmowane stanowisko): Nie

* Przez członków rodziny należy rozumieć: rodziców, rodzeństwo, współmałżonka (w tym konkubent/konkubina) oraz jego rodziców i rodzeństwo; dzieci (w tym dzieci współmałżonka (konkubenta/konkubiny) przysposobione lub wzięte na wychowanie, współmałżonków rodzeństwa własnego i rodzeństwa współmałżonka (konkubenta/konkubiny).

Wzrost 180 oczy: niebieskie włosy: blond waga: 80

Znaki szczególne brak

PRAWDZIWOŚĆ DANYCH STWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.

Jan Kowalski dnia 20.03.2023 r. (podpis kandydata)

VIII. LIST MOTYWACYJNY

O przyjęcie na jakie stanowisko Pan(i) się ubiega? Strażnik działu ochrony

Dlaczego uważa się Pan(i) za odpowiednią osobę na to stanowisko? Uważam, że posiadam predyspozycje do pracy w Służbie Więziennej, takie jak odpowiedzialność, opanowanie, umiejętność pracy w zespole. Jestem osobą sumienną i zdyscyplinowaną.

Dlaczego zainteresował(a) się Pan(i) Służbą Więzienną? Chcę pracować w służbie społeczeństwu i dbać o bezpieczeństwo.

Jakie własne cechy, umiejętności i doświadczenia uważa Pan(i) za szczególnie przydatne dla Służby Więziennej? Moja odpowiedzialność, opanowanie i umiejętność pracy w zespole będą przydatne w pełnieniu służby.