Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy

Oznaczenie świadczeniodawcy Nr umowy z NFZ

ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY W PROFILAKTYCE GRUŹLICY (wypełnia pielęgniarka POZ)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko Kowalski Imię Jan Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) M, Wiek 55 PESEL 85051401234 tel. kontaktowy 505123456

Miejscowość Warszawa Kod 00-123 Poczta Warszawa

Ulica Miodowa Nr lokalu 12 Nr mieszk. 5 Wykonywany zawód: Stolarz

I. KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z REALIZACJI ŚWIADCZENIA (odpowiedź TAK nie pozwala na wykonanie badania ankietowego)

1. Czy miał/a Pan/Pani w przeszłości rozpoznaną gruźlicę? TAK NIE , NIE X 2. Czy w ostatnich 6 miesiącach pielęgniarka poz wykonywała u Pana/Pani badanie ankietowe świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy? TAK NIE , NIE X

II. CZĘŚĆ WŁAŚCIWA ANKIETY 1. Czy był/a Pan/Pani w przeszłości poddawana badaniu ankietowemu świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy przez pielęgniarkę poz? TAK X, NIE jeśli TAK, to ile lat temu ostatni raz? 3 lata i czy w efekcie badania skierowano Pana/Panią do dalszej oceny stanu zdrowia przez lekarza poz, do którego Pan/Pani jest zadeklarowana/y? TAK NIE , NIE X 2. Jakie są Pana/Pani warunki mieszkaniowe? a) mieszkanie ciemne, chłodne, wilgotne, przeludnione (> 4 osób na 1 pokój) TAK NIE , NIE X b) jestem osobą bezdomną TAK NIE , NIE X c) jestem pensjonariuszem Domu Opieki Społecznej TAK NIE , NIE X

3. Czy mieszkający z Panem/Panią, czy też przebywający w Pana/Pani otoczeniu chorują/chorowali na gruźlicę? TAK NIE , NIE X 4. Czy jest Pan/Pani osobą narażoną na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami i surowcami gumowymi? TAK X, NIE 5. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu cukrzycy? TAK NIE , NIE X 6. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu przewlekłej niewydolności nerek? TAK NIE , NIE X 7. Czy określiłby Pan/Pani swój stan odżywienia jako niedożywienie? TAK NIE , NIE X 8. Czy leczy się Pan/Pani z powodu chorób krwi? TAK NIE , NIE X 9. Czy pali Pan/Pani papierosy? TAK X, NIE 10. Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu? TAK NIE , NIE X 11. Czy jest Pan/Pani uzależniony od narkotyków? TAK NIE , NIE X 12. Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Pana/Pani następujące dolegliwości?: a) przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad 3 tygodnie) TAK NIE , NIE X b) krwioplucie, duszność, osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, kaszel TAK NIE , NIE X c) nawracające zakażenia układu oddechowego TAK NIE , NIE X d) nastąpiła utrata wagi ciała (> 6kg w przeciągu miesiąca) TAK NIE , NIE X 13. Czy przyjmuje Pan/Pani leki osłabiające odporność np.: leki immunosupresyjne, sterydy? TAK NIE , NIE X

…………………..……………………………………………… data i podpis świadczeniobiorcy

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych: Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w ul. Grzybowska 25, 00-131 Warszawa przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji świadczeń profilaktyki gruźlicy

…………………..……………………………………………… data i podpis świadczeniobiorcy

LEGENDA: ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 2c, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12d, 13, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 1 PKT,

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 2a, 2b, 3, 7, 12a, 12b, 12c, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 2 PKT.

LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PRZEZ ŚWIADCZENIOBIORCĘ

Poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę w skali punktowej: 24 -10 podwyższone 9-1 umiarkowane

Wynik oceny na podstawie ankiety

U pacjenta stwierdzono umiarkowane ryzyko zachorowania na gruźlicę (uzyskał 2 punktów) i nie został skierowany celem dalszej oceny stanu zdrowia do lekarza poz .

(adres Poradni) ul. Przykładowa 12, 00-001 Warszawa

TAK , NIE X

…………………..………………………………………………

Data, oznaczenie pielęgniarki poz