Formularz odnalezienia osoby

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

                                                                                              i Administracji z dnia 22.05.2023 (Dz. U. poz. …..)

 

 

WZÓR

 

Załącznik nr 1

 

CW PK SIS FOO       WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Data i czas wypełnienia     24.07.2024

Numer nadania

(np. numer sprawy nadawcy,

numer formularza)

 

FORMULARZ ODNALEZIENIA OSOBY

DO:

A. Dane identyfikacyjne wpisu

1.  Identyfikator Schengen (przykład wersji skróconej: PL/2024/07/24/1234)

    Wersja skrócona

2.  Podstawa prawna wpisu (można zaznaczyć tylko jedną podstawę prawną dokonania wpisu)

   □ Wpis w celu aresztowania i wydania na podstawie europejskiego nakazu aresztowania lub ekstradycji – art. 26 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Obywatel państwa trzeciego, któremu należy odmówić wjazdu lub pobytu w Strefie Schengen – art. 24 i art. 25 rozporządzenia (UE) 2018/1861

   ■ Zaginiona osoba (pełnoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Zaginiona osoba (małoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Osoba narażona na niebezpieczeństwo (pełnoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. e rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Osoba narażona na niebezpieczeństwo (małoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. c lub d rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Osoba, której obecność jest wymagana do celów postępowania prowadzonego przez organy wymiaru sprawiedliwości – art. 34 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli niejawnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli szczególnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów rozpytania kontrolnego – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli niejawnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli szczególnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów rozpytania kontrolnego ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862

   □ Nieznana osoba poszukiwana do celów identyfikacji – art. 40 rozporządzenia (UE) 2018/1862

3.  Dane identyfikacyjne osoby / tożsamość osoby

   3.1. Kowalski

   3.2. Jan

   3.3. Maria

   3.4. Anna

   3.5. 12.03.1987        3.6. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

   3.7. Polska                                     3.8. Mazowieckie

   3.9. Płeć                     ■ Kobieta    □ Mężczyzna

                                      □ Nieznana    □ Nie stosuje się

   3.10. 87031201234

   3.11. Tożsamość główna     ■ Tak      □ Nie

   3.12. Informacje o innej tożsamości używanej przez osobę objętą wpisem (o ile jest inna niż ta objęta wpisem)

 

 

   3.13. Informacja o tym, jak tożsamość została potwierdzona

   ■ Dokument tożsamości    □ Inny dokument zawierający fotografię i oznaczony numerem lub serią

   □ Na podstawie danych daktyloskopijnych    □ Na podstawie zdjęcia dostępnego w systemie

 

   □ Inne (opisowo)

   3.14. Posiadany dokument tożsamości (lub inny dokument zawierający serię i numer, na podstawie którego potwierdzono tożsamość) wypełnić obowiązkowo, jeżeli w pkt 3.13

       zaznaczono dokument tożsamości lub inny dokument

   3.14.1. ABC123456

CW PK SIS FOO   1/7

CW PK SIS FOO       WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

   3.14.2. Dowód osobisty

   3.14.3. 12.03.2017   3.14.4. 12.03.2027

   3.14.5. Wydział Komunikacji Warszawa          3.14.6. Bezterminowo          □ Tak    ■ Nie

   3.14.7. ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa

4.   Informacje dotyczące przekazywania danych do Europolu (wypełnić pkt 4, jeżeli wpis jest powiązany z terroryzmem)

    4.1. Czy są ograniczenia prawne do przekazania informacji do Europolu?

        W przypadku wyboru "Nie" w polu 4.3 należy wybrać kod H-SIRENE                □  Tak      ■  Nie

    4.2. Uzasadnienie dla ograniczeń przesłania danych do Europolu (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 4.1 zaznaczono ”Tak”)

 

 

    4.3. Kody udostępniania informacji do Europolu (wypełnić, jeśli w pkt 4.1          ■ H-SIRENE: Informacje te mogą być rozpowszechniane wyłącznie wśród państw członkowskich

        zaznaczono ”Nie”; w przypadku braku wyboru domyślnie zostanie             i państw stowarzyszonych w ramach Schengen mających dostęp do Systemu

        wybrany kod H-SIRENE)                                            Informacyjnego Schengen. Jeżeli informacje te odnoszą się do wpisów do celów odmowy

                                                           wjazdu lub pobytu, nie są one również przekazywane Irlandii

                                  □ H1: Informacje te nie mogą być ujawniane w postępowaniac