Karta świadczeniobiorcy

Załącznik nr 2

KARTA ŚWIADCZENIOBIORCY Z ZAPALNYMI CHOROBAMI REUMATYCZNYMI

IMIĘ I NAZWISKO ŚWIADCZENIOBIORCY: Jan Kowalski

PESEL (a w przypadku świadczeniobiorców, którzy nie mają nadanego numeru PESEL – seria i numerpaszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość): 92051212345

Data urodzenia świadczeniobiorcy (d/m/r) (w przypadku świadczeniobiorców, którzy nie mają nadanegonumeru PESEL, albo zaciągana automatycznie z numeru PESEL): 12.05.1992

Płeć: (w przypadku świadczeniobiorców, którzy nie mają nadanego numeru PESEL, albo zaciąganaautomatycznie z numeru PESEL): Mężczyzna

CZĘŚĆ A. OŚRODEK WZS:

1. Nazwa ośrodka WZS: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

2. Adres ośrodka WZS: ul. Medyczna 1, 30-001 Kraków

3. Nazwa kliniki, oddziału albo poradni w ośrodku WZS: Klinika Reumatologii

CZĘŚĆ B. ŚWIADCZENIODAWCA KIERUJĄCY:

1. Nazwa i adres świadczeniodawcy kierującego: Przychodnia Lekarska "Zdrowie", ul. Kwiatowa 2, 32-050 Kraków

2. Data wystawienia skierowania do ośrodka WZS: 20.03.2024

CZĘŚĆ C. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY UZYSKANE ODLEKARZA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO, KTÓRY WYSTAWIŁ SKIEROWANIE:

1. Rozpoznanie zasadnicze według klasyfikacji ICD-10: M05.8 Inne reumatoidalne zapalenie stawów

2. Informacje dodatkowe dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy: Bóle stawów, sztywność poranna, obrzęk stawów.

PORADA 1

Kwalifikacja świadczeniobiorcy do programu pilotażowego KOWZS

1.1. Data porady: 27.03.2024

1.2. Kwalifikacja świadczeniobiorcy do dalszej diagnostyki w ramach porady 2 w ramachprogramu pilotażowego KOWZS: □ TAK □ NIE

Uzasadnienie: Spełnia kryteria kwalifikacji.

1.3. Uwagi dodatkowe: Brak

1.4. W przypadku niezakwalifikowania do programu pilotażowego KOWZS skierowanieświadczeniobiorcy pod opiekę poradni reumatologicznej lub do lekarza podstawowej opiekizdrowotnej (POZ):adres poradni reumatologicznej/ POZ, dane kontaktowe, data wizyty ul. Reumatologiczna 10, 30-123 Kraków, 123-456-789, 10.04.2024

PORADA 2

Diagnostyka w zapalnych chorobach reumatycznych

2.1. Data porady: 03.04.2024

2.2. Ustalenie rozpoznania: □ TAK □ NIE

Jeżeli TAK, proszę wpisać rozpoznanie lub podejrzenie zgodnie z klasyfikacją ICD-10 (oraz innerozpoznania współtowarzyszące): M05.8 Inne reumatoidalne zapalenie stawów

2.3. Ustalenie Indywidualnego Planu Opieki WZS: □ TAK □ NIE

2.4. Uwagi dodatkowe: Zalecono leczenie farmakologiczne.

2.5. W przypadku braku kontynuacji opieki w ramach programu pilotażowego KOWZSskierowanie świadczeniobiorcy pod opiekę poradni reumatologicznej wraz z uzasadnieniemi wskazaniem następujących informacji:adres poradni reumatologicznej, dane kontaktowe, data wizyty ul. Reumatologiczna 10, 30-123 Kraków, 123-456-789, 17.04.2024