Karta obserwacji pacjenta

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Klucze

karta obserwacji pacjenta, karta wzmożonego nadzoru w sor, monitorowanie pacjenta, parametry życiowe, pielęgniarka nadzorująca, podaż płynów, skala gcs, skala t - rts, utrata płynów

Karta obserwacji pacjenta służy do rejestrowania informacji dotyczących stanu zdrowia i postępów w leczeniu. Zawiera dane osobowe pacjenta, historię choroby oraz aktualne objawy i wyniki badań. Pomaga lekarzom w monitorowaniu stanu pacjenta i podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

KARTA WZMOŻONEGO NADZORU W SOR

Nazwisko i imię: Jan Kowalski                                                                      Data: 2023-10-27

Rozpoznanie: Złamanie kości udowej

                 godzina       ‘30          ‘30            ‘30              ‘30         ‘30

      Krążenie

Ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe 120/80

Tętno 75

OCŻ 15

      Oddychanie

Oddech własny (odd./min) 16

Maska oddechowa (l/min) 6

CPAP -

Respirator (tryb wentylacji IMV, CMV, CPAP) IMV

Częstość (oddechów/min) 12

Objętość oddechowa (ml) 500

Wentylacja minutowa 6

Ciśnienie wdechowe 20

PEEP 5

SaO2 98%

ETCO2 38

Świadomość

Według A V P U przytomny

GCS 15

Źrenice LP +/- 3mm

      Utrata płynów

Mocz (ml/godz) 50

Drenaże (ml) 100

Sonda (ml) -

Wymioty (ml) -

Stolec -

Perspiracja minimalna

Suma utraty 150

      Podaż płynów

Infuzje (ml) 500

Doustnie (ml) -

Sonda (ml) -

Suma podaży 500

Bilans 350

Temperatura 36.5

Obwód brzucha 80

T - RTS 12

     Leki

    Nazwa Paracetamol     Dawka 1g   Droga podania doustnie

 

  GLASGOW COMA SCALE (GCS)                                    REVISED TRAUMA SCORE (T - RTS) Dostęp dożylny           Ułożenie:

Otwieranie oczu  A  Reakcja słowna      B  Reakcja motoryczna  C  GCS  A RR (skurcz. mmHg) B Oddech C obwodowy

spontaniczne    4  zorientowany       5  spełnia polecenia  6     4  15-14 >89         4 10-29 4  leżąca

na głos        3  splątany           4  lokalizuje ból   5   13-11 3 76-89         3     >29    3

na ból         2  niewłaściwe słowa  3  ucieczka od bólu  4   10-8   2 50-75         2     6-9    2  ilość dostępów: 2

nie otwiera    1  niezrozumiałe dźwięki 2  reakcja zgięciowa  3   7-5   1 1-50          1     1-5    1  Linia tętnicza: prawa tętnica promieniowa

                brak          1  reakcja wyprostna  2   4-3   0 0             0     0     0   ………………………

                                  brak         1

    GCS = A + B + C                              T – RTS = A  +    B  +   C    ……

pielęgniarka nadzorująca: Anna Nowak

Podsumowując, karta obserwacji pacjenta jest ważnym narzędziem przy prowadzeniu opieki medycznej. Przechowuje istotne informacje dotyczące zdrowia pacjenta, ułatwiając lekarzom śledzenie historii choroby i monitorowanie skuteczności terapii.