Karta badania profilaktycznego

Załącznik nr 2

WZÓR

…………………………………………(pieczątka podstawowej jednostki służby medycynypracy Służby Więziennej)

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO(SW-45/2023)

Rodzaj badaniaokresowe (O), kontrolne (K) / art. 113 ustawy o SWprofilaktycznegoPozostała działalność      monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C),profilaktyczna             czynne poradnictwo (D), inne (I)Objęty opieką jako        funkcjonariusz (F)

I.    Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami

Kowalski Jan

87051201234                                                                     Mężczyznaul. Kwiatowa 12/4                        80-123                                 -Gdańsk

II.    Dane identyfikacyjne miejsca pełnienia służbyZakład Karny w Gdańsku                                            12345ul. Więzienna 1                                  80-120             -Gdańsk

Starszy strażnik

1

Skierowanie od pracodawcy*        Tak  Nie             2023-10-26Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku służbowym    Tak  Nie    2023-10-26     -     -Wyniki pomiarów czynników szkodliwych              Tak  Nie    2023-10-26         -     -Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku służbowym    Tak  Nie

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pełnienia służbyo ………………………………………………………………………………………………………………………………o Zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania

III.   Zatrudnienie i przebieg służby        Firma Ochrony "Bezpieczny Dom"                  Pracownik Ochrony      2018-2020     monitoring, patrole      2018-2020        Zakład Karny w Gdańsku                  Strażnik                 2020-obecnie     kontakt z osadzonymi   2020-obecnie

Czy w przebiegu służby:       Nie  Takstwierdzono chorobę w związku ze służbą              -   2021-05-10                                A2                                2022-01-15 Konsultacja psychologicznalekarz wnioskował o skierowanie                        2022-03-01 Badania okulistycznebadany(-na) uległ(a) wypadkowi w służbiestwierdzono chorobę w związkuze szczególnymi warunkami              -   2023-07-20i właściwościami służby

2

Kowalski Jan

IV.    Badanie podmiotoweSkargi badanego(-nej): Bez skarg.

             Tak Nie       Opis - uwagiUrazy czaszki              - -Urazy układu ruchu         - -Omdlenia                 - -Padaczka                - -Inne choroby układu nerwowego   - -Choroby psychiczne        - -Cukrzyca                - -Choroby narządu słuchu / chorobynarządu głosu            - -Choroby narządu wzroku       - -Choroby układu krwiotwórczego   - -Choroby układu krążenia      - -Choroby układu oddechowego    - -Choroby układu pokarmowego    - -Choroby układu moczowo-płciowego  - -Choroby układu ruchu        - -Choroby skóry / uczulenia      - -Choroby zakaźne/pasożytnicze   - -Wywiad ginekologiczno-położniczy(miesiączka, ciąża, leki hormonalne) - -Interwencje medycyny pracy SW pozdarzeniach stanowiących źródło silnegostresu                           - -Wywiad rodzinny¹           - -Inne problemy zdrowotne      - -Palenie tytoniu              - -           nie pali        nie paliInne używki                - -Zabiegi operacyjne / hospitalizacje  - -Czy leczy się w poradni specjalistycznej? - -Przyjmowane leki            - -

¹ W szczególności pod kątem występowania alergii (astmy), cukrzycy, choroby psychicznej, choroby serca, nadciśnienia tętniczego i nowotworów.

3

Subiektywna ocena stanu zdrowia      Dobre    Dobre    Dobre    Dobre   Dobre                                          Tak  Nie      Opis – uwagiCzy odczuwa Pan/Pani zmęczenie po pracy? - -Czy budzi się Pan/Pani rano wypoczęty/a? - -Czy ma Pan/Pani trudności z zasypianiem? - -Czy odczuwa Pan/Pani napięcie lub niepokój? - -Czy ma Pan/Pani trudności z koncentracją uwagi? - -Czy miewa Pan/Pani bóle głowy? - -Czy miewa Pan/Pani bóle kręgosłupa? - -Czy miewa Pan/Pani bóle brzucha? - -Czy ma Pan/Pani problemy z apetytem? - -Czy jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojej pracy? - -Czy czuje się Pan/Pani doceniany/a w pracy? - -

OŚWIADCZAM, ŻE ZROZUMIAŁEM(-ŁAM) TREŚĆ ZADAWANYCH PYTAŃ I ODPOWIEDZIAŁEM(-ŁAM) NA NIE ZGODNIE Z PRAWDĄ.

…………………………………………………………………………(2023-10-27 i podpis badanego)

………………………………………………………………………….(2023-10-27, pieczątka i podpis osoby przeprowadzającej badanie podmiotowe)

4

Kowalski Jan

V.    Badanie przedmiotowe180          85            72                    120/80    prawidłowe   prawidłowe   prawidłowe           zez rozbieżny:      pełne1.0                                                      nieprawidłowy    prawidłowy       20  20prawidłowy     ujemny     prawidłowy             nie stwierdza się     prawidłowyprawidłowy          Norma    Patologia   Nie badano            Patologia (opis)Skóra       xCzaszka      xWęzły chłonne xNos          xJama ustno-gardłowa xSzyja        xKlatka piersiowa  xPłuca         xUkład sercowo-naczyniowy xJama brzuszna   xUkład moczowo-płciowy xUkład ruchu     xUkład nerwowy   xStan psychiczny  x

………………………………………………………………………….(2023-10-27, pieczątka i podpis osoby przeprowadzającej badanie przedmiotowe)

5

VI.   Badania pomocnicze1.  Morfologia    2023-10-26   2023-10-27    W normie2.  Badanie moczu   2023-10-26   2023-10-27    W normie

VII.  Konsultacje specjalistyczne1.  Skierowanie do okulisty            2023-10-27   2023-11-15   Bez zmian

VIII. Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne:           nie    tak1.  EKG                          Podejrzenie arytmii

IX.   Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych:            nie    takZe względu na stwierdzone problemy z sercem, zaleca się skrócenie okresu między badaniami do 6 miesięcy.

6

Kowalski Jan

X.   Rozpoznanie lekarskie:Nadciśnienie tętnicze

XI.  Zalecenia:Regularne pomiary ciśnienia tętniczego. Konsultacja kardiologiczna.

XII. Dane adresowe jednostki podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej:Przychodnia "Zdrowie", ul. Morska 10, 80-123 Gdańsk

XIII. Informacje dla lekarza podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej:Pacjent skierowany na konsultację kardiologiczną ze względu na nadciśnienie tętnicze.

7

XIV. Wydano orzeczenie:1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest:  a) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym* Starszy strażnik  b) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym Starszy strażnik z zachowaniem wskazańlekarskich*: Regularna kontrola ciśnienia, unikanie stresu.                              2023-10-272) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym – skierowanie do komisjilekarskiej MSWiA3) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych stał(a) się niezdolny(-na) do pełnienia służby na dotychczas zajmowanym stanowisku służbowym,w związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pełnienia służby na innym stanowisku z następującymi ograniczeniami do pełnienia służby:- na 3 miesiące.

2023-10-27Uwagi:Zalecona konsultacja kardiologiczna..

2023-10-272023-10-27                              2023-10-27

………………………………………………………………………….(Dr Jan Nowak, specjalista medycyny pracy i podpis lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych)* Niepotrzebne skreślić.

8