Karta kwalifikacji do żywienia

KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

I/LUB DROGĄ PRZEWODU POKARMOWEGO NOWORODKÓW

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Data badania (dzień/mies./rok): 24/05/2023

Nr dok. med.: 2023/05/24/123

12345678901

Jan Kowalski

Data urodzenia (dzień/mies./rok): 18/05/2023; wiek (dni): 6

Tydzień ciąży: 38

Rozpoznanie (ICD 10): P07.1

Zespół zaburzeń oddechowych noworodka

UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA leczenia żywieniowego:

□ noworodek z masą < 1500 g

☑ noworodek z masą ≥ 1500 g, u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni

Ocena wieku płodowego noworodka:

☑ donoszony ( ≥ 37 t.c.)

□ niedonoszony ( ≤ 36 + 6 t.c.)

□ z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)

□ z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g)

□ z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g)

Masa ciała: 3.200 kg; obwód głowy: 35 cm; długość: 52 cm

Ocena stanu odżywienia:

□ hipertroficzny (> 97 centyla)

□ hipertroficzny (> 90 centyla)

☑ eutroficzny (pomiędzy 10–90 centylem)

□ hipotroficzny (< 10 centyla)

□ hipotroficzny (< 3 centyla)

Wymaga żywienia:

pozajelitowego: □ całkowitego; □ częściowego

drogą przewodu pokarmowego: ☑ całkowitego; □ częściowego

W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: POKARM NATURALNY (KOBIECY), MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE. ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.

Anna Nowak

Nadruk lub pieczątka zawierająca Anna Nowak lekarza, pediatra oraz jego podpis

*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, 1234567890, 1234567890

Uwaga: Opracowane na podstawie „Standardów leczenia żywieniowego w Pediatrii 2017” – publikacja Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego