Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie funkcjonowania

KW-12345

KW-12345

WZÓR

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY TRUDNOŚCI W ZAKRESIE WYKONYWANIA CZYNNOŚCI ZWIĄZANYCHZ FUNKCJONOWANIEM

I. Instrukcja wypełniania.

Przed przystąpieniem do wypełniania Kwestionariusza samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem (zwanego dalej „Kwestionariuszem samooceny”) należy wpisać WIELKIMI LITERAMI dane osoby dokonującej samooceny: ANNA, MARIA, KOWALSKA, 95051212345, KW-12345 (w przypadku gdy nie nadano numeru 95051212345). Wypełniając Kwestionariusz samooceny, należy ustosunkować się do wszystkich ponumerowanych pozycji oraz dla każdej z nich zaznaczyć znakiem X tylko jedną wybraną przez siebie odpowiedź.

II. Informacja o niemożności wypełnienia kwestionariusza samooceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia.

Czy z przyczyn związanych ze stanem zdrowia nie jest możliwe sporządzenie oceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia? (1)

 tak nie

Jeżeli tak, proszę podać przyczyny powodujące niemożność sporządzenia samooceny:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) Niemożność sporządzenia kwestionariusza samooceny dotyczy osób, które ze względu na stan zdrowia nie są w stanie zrozumieć treści w nim zamieszczonych lub udzielić samodzielnie odpowiedzi. Dotyczy to, w szczególności, osób z: głębokim upośledzeniem umysłowym (będących w śpiączce lub stanie wegetatywnym), autyzmem, zespołem Downa, porażeniem mózgowym albo chorobą Alzheimera lub innymi chorobami otępiennymi.

III. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia:

Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………...…...…………

Drugie imię: ……………………………………………………………………………………………………………….………………………...

Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

Numer PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………..….

Seria i numer dokumentu tożsamości (2): ………………………………………………………………………………………………..………

(2) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru 95051212345.

KW-12345

IV. Proszę zaznaczyć, jak ocenia Pani/Pan swoje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, wynikające z niepełnosprawności:

 bardzo źle – nie jestem w stanie samodzielnie funkcjonować, wymagam całkowitego wyręczania w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą  źle – jestem w stanie funkcjonować, ale wymagam wsparcia częściowego w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą  średnio – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego jest utrudnione, wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby, w jaki sposób i kiedy daną czynność wykonać lub sprawę załatwić  dobrze – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, co do zasady, nie wymaga wsparcia innych osób

V. Czy w codziennym funkcjonowaniu korzysta Pani/Pan z technologii wspomagającej?

 tak  nie jeżeli tak, podać z jakich: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Proszę wymienić główne dolegliwości, które utrudniają Pani/Panu codzienne funkcjonowanie. Proszę podać, jak często w Pani/Pana ocenie one występują:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Poruszanie się”:

VII.1. Zmiana pozycji ciała w łóżku

 brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie

KW-12345

KW-12345

VII.2. Siadanie i utrzymanie stabilnej pozycji siedzącej

 całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ………………………………………