Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Klucze: doświadczenie, funkcjonariusz, granice, informacja, konsekwencje, kontrwywiad, kontrwywiadowy, kraj, kwestionariusz, objaw, ocena, oświadczenie, podpis, potrzeba, psychiczne, stan zdrowia, służba, uczestnictwo, wojskowy, wstępna ocena, wywiad

Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego jest narzędziem służącym do zbierania informacji na temat stanu zdrowia psychicznego pacjenta na początkowym etapie terapii. Pozwala on na kompleksową analizę różnych obszarów funkcjonowania psychicznego, takich jak na przykład nastroju, myśli samobójczych, poziomu stresu czy relacji interpersonalnych. Poprzez odpowiedzi udzielane przez pacjenta, można lepiej zrozumieć kontekst i genezę jego problemów oraz dostosować dalsze działania terapeutyczne do indywidualnych potrzeb i wyzwań.

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR OCENY STANU ZDROWIA

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ

PSYCHICZNEGO FUNKCJONARIUSZA

SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA

PSYCHICZNEGO FUNKCJONARIUSZA SŁUŻBY KONTRWYWIADU

WOJSKOWEGO LUB SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO PO POWROCIE

DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI POWROCIE

DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere

odpowiedzi pomogą ustalić aktualny stan zdrowia i podjąć odpowiednie decyzje

profilaktyczne i lecznicze. Pytania w kwestionariuszu zostały sformułowane z

Kowalski

Jan

92051212345

1 SKW/2023/001

2 123456789

3 01.01.2022 - 31.12.2022

4 01.01.2023 - 31.03.2023

5 01.04.2023 - 30.06.2023

6 01.07.2023 - 30.09.2023

7 Starszy Specjalista

8 Analiza danych

Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.

1 Czy brał Pan udział w akcjach bojowych? NIE TAK

1 Brał Pan udział w misjach zagranicznych? NIE TAK

2 Ile razy był Pan na misji zagranicznej? 3

2 Ile razy był Pan ranny? 0

3 Czy był Pan świadkiem śmierci lub ciężkiego ranienia innych osób? NIE TAK

Czy był Pan narażony na bezpośrednie zagrożenie życia? NIE TAK

4 Czy doświadczył Pan sytuacji ekstremalnie stresujących? NIE TAK

5 Czy był Pan przetrzymywany w niewoli? NIE TAK

5 Czy był Pan świadkiem tortur lub znęcania się nad innymi osobami? NIE TAK

6 Ile razy korzystał Pan z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej? 0

6 Ile razy korzystał Pan z pomocy medycznej z powodu urazów fizycznych? 2

7 Czy odczuwa Pan lęk, niepokój, napięcie? NIE TAK

7 Czy ma Pan problemy ze snem (bezsenność, koszmary senne)? NIE TAK

8 Czy ma Pan problemy z koncentracją i pamięcią? NIE TAK

8 Czy odczuwa Pan przygnębienie, smutek, apatię? NIE TAK

9 Czy ma Pan trudności w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji interpersonalnych? NIE TAK

10 Czy unika Pan kontaktów towarzyskich? NIE TAK

11 Czy odczuwa Pan drażliwość, złość, gniew? NIE TAK

Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.

Samoocena

1 bardzo

dobry

Samopoczucie doskonały dobry zadowalający zły

2 Czy w ostatnim czasie nastąpiła zmiana w Pana/i życiu osobistym? NIE TAK

3 Czy w ostatnim czasie nastąpiła zmiana w Pana/i pracy zawodowej? NIE TAK

4 Czy w ostatnim czasie nastąpiła zmiana w Pana/i sytuacji finansowej? NIE TAK

5 Czy w ostatnim czasie nastąpiła zmiana w Pana/i stanie zdrowia? NIE TAK

6 Czy w ostatnim czasie nastąpiła zmiana w Pana/i relacjach z bliskimi? NIE TAK

7 Ile godzin dziennie Pan/i śpi? 7

8 Czy ma Pan/i problemy z apetytem? NIE TAK

9 Czy nadużywa Pan/i alkoholu? NIE TAK

10 Czy nadużywa Pan/i innych substancji psychoaktywnych? NIE TAK

11 Jak często odczuwa Pan/i poniższe objawy?

1) Bóle głowy NIGDY CZASEM CZĘSTO

2) Bóle brzucha NIGDY CZASEM CZĘSTO

3) Zawroty głowy NIGDY CZASEM CZĘSTO

12 Czy wystąpiły u Pana/i w ciągu ostatniego roku poniższe objawy?

1) Utrata przytomności NIGDY TAK

2) Drgawki NIE TAK

3) Zaburzenia widzenia NIE TAK

4) Zaburzenia słuchu NIE TAK

13 Czy odczuwa Pan/i obawy związane z powrotem do kraju?

1) Obawy o konsekwencje służbowe NIE TAK NIE

WIEM

2) Obawy o konsekwencje osobiste NIE TAK NIE

WIEM

14 Czy uważa Pan/i, że potrzebuje Pan/i pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej? NIE TAK

Uwagi i dodatkowe informacje:

…………………………………………………………………………………………………………..

Data: 20.10.2023................

Oświadczam, że powyższe odpowiedzi są zgodne z prawdą. ........................................

Podpis:

.....................................................................................

∗

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Podsumowując, kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego stanowi istotne narzędzie diagnostyczne, umożliwiające lekarzom i terapeutom lepsze zrozumienie problemów pacjenta oraz bardziej efektywną interwencję terapeutyczną. Poprzez systematyczne analizowanie uzyskanych informacji, możliwe jest dostosowanie planu terapeutycznego do konkretnych potrzeb pacjenta, co przyczynia się do skuteczniejszego i bardziej kompleksowego wsparcia psychicznego.