Kwestionariusz Osobowy Kandydata Do Służby

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 22.03.2024 (Dz. U. poz. 1234)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA

 

kolorowa fotografia

kandydata do służby

w Służbie Ochrony

Państwa

o wymiarach

3,5 cm × 4,5 cm

(ciemny garnitur, biała

koszula)

 

........................................................................ ............................................................................................................................. ......

(15.07.2024) (podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Służbie Ochrony Państwa)

1. Kwestionariusz osobowy należy wypełnić czarnym lub niebieskim długopisem, drukowanymi literami.

2. Podanie niepełnych lub niezgodnych z prawdą danych może być powodem odstąpienia od dalszego postępowania kwalifikacyjnego.

3. Wypełnienie kwestionariusza osobowego i uzyskanie wyników poszczególnych etapów nie jest równoznaczne z przyjęciem do służby w Służbie Ochrony Państwa.

4. Kwestionariusz osobowy nie podlega zwrotowi.

5. W przypadku braku miejsca w kwestionariuszu osobowym informacje można składać na dodatkowym arkuszu papieru formatu A4, który należy dołączyć do kwestionariusza osobowego.

I. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko Kowalski

2. Nazwiska poprzednie (również rodowe) -

3. Imiona Jan Maria

4. Data urodzenia 12.05.1990 miejsce urodzenia Warszawa

5. Obywatelstwo(-wa) Polska

6. Posiadane uprzednio obywatelstwa -

7. Dowód osobisty ABC123456

8. Numer PESEL: 90051201234

9. Stosunek do służby wojskowej:

Zwolniony z obowiązku odbycia służby wojskowej

10. Aktualne miejsce zameldowania na pobyt stały:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

11. Aktualne miejsce zamieszkania, jeżeli jest inne niż w pkt 10:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

12. Paszport AB1234567

13. Stan cywilny Kawaler

14. Prawo jazdy kat. B

15. Czy był(a) Pan/Pani skazany(-na) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe?

Nie

16. Czy spożywanie alkoholu lub innych używek było kiedykolwiek przyczyną problemów w Pana/Pani pracy lub życiu prywatnym?

Nie

17. Czy istnieje jakieś zdarzenie z przeszłości, które niekorzystnie wpływa na Pana/Pani wizerunek lub którego ujawnienie może przysporzyć Panu/Pani kłopotów lub negatywnie wpłynąć na służbę w Służbie Ochrony Państwa?

Nie

18. Czy ma Pan/Pani blizny lub tatuaże? Proszę opisać okoliczności ich powstania, a w przypadku tatuaży określić także ich miejsce na ciele, wygląd, treść i znaczenie.

Nie

19. Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan/Pani narkotyki, substancje psychoaktywne lub leki psychotropowe? Proszę podać, przez jaki okres i kiedy ostatnio.

Nie

20. Wzrost 180 cm, waga 80 kg.

21. Przynależność do organizacji politycznych, społecznych, związkowych oraz korporacji gospodarczych i zawodowych, jak również stowarzyszeń krajowych i zagranicznych:

Nie należę do żadnych organizacji.

22. Czy ubiegając się o przyjęcie do służby w Służbie Ochrony Państwa, jest Pan/Pani świadomy(-ma), że może być Pan/Pani w każdym czasie przeniesiony(-na) lub oddelegowany(-na) do pełnienia służby w różnych rejonach Polski lub poza granicami państwa?

Tak

23. Czy ubiega lub ubiegał(a) się Pan/Pani o przyjęcie do służby w: Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Więziennej, innych służbach mundurowych?

Nie

II. INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU I DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA

1. Wykształcenie (proszę podać wszystkie szkoły i uczelnie oraz okresy pobierania w nich nauki):

Szkoła Podstawowa nr 1 w Warszawie (1996-2004)

Liceum Ogólnokształcące nr 2 w Warszawie (2004-2007)

Uniwersytet Warszawski, Wydział Prawa i Administracji (2007-2012)

2. Znajomość języków obcych (określić jako: biegła, zaawansowana, podstawowa):

angielski - biegła

niemiecki - podstawowa

3. Dodatkowe kwalifikacje specjalistyczne, uprawnienia, licencje, świadectwa oraz rok ich uzyskania:

Brak

4. Aktualne miejsce(-ca) pracy (służby):

1) Kancelaria Adwokacka "Lex" (od 2013)

ul. Prawnicza 1, 00-002 Warszawa

5. Poprzednie miejsca pracy (służby):

Brak

6. Czy kiedykolwiek rozwiązano z Panem/Panią umowę o pracę w trybie art. 52 i art. 53 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1465) lub też nastąpiło z Pana/Pani strony porzucenie pracy (proszę podać powody)?

Nie

III. ŻYCIORYS

Urodziłem się 12 maja 1990 roku w Warszawie. W latach 1996-2004 uczęszczałem do Szkoły Podstawowej nr 1 w Warszawie. Następnie kontynuowałem naukę w Liceum Ogólnokształcącym nr 2 w Warszawie, które ukończyłem w 2007 roku. W tym samym roku rozpocząłem studia na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Studia ukończyłem w 2012 roku, uzyskując tytuł magistra prawa. Od 2013 roku pracuję w Kancelarii Adwokackiej "Lex" w Warszawie.

Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem.

(15.07.2024 , podpis kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa)

IV. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ SŁUŻBĘ OCHRONY PAŃSTWA

1. Do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego niezbędne jest przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych, w tym danych osobowych, o których mowa w art. 9 i 10 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, s. 1), zwanego dalej „RODO”, z wyłączeniem danych dotyczących kodu genetycznego oraz danych daktyloskopijnych.

2. Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane do celów postępowania kwalifikacyjnego, o którym mowa w art. 69 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 66, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 240, 347, 641 i 1586), zwanej dalej „ustawą o SOP”, na podstawie art. 70a tej ustawy, w związku z art. 6 ust. 1 lit. c i e oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO.

3. Administratorem Pana/Pani danych osobowych w zakresie przetwarzania do celów postępowania kwalifikacyjnego jest Komendant Służby Ochrony Państwa.

4. Nadzór nad prawidłowym przetwarzaniem danych osobowych w Służbie Ochrony Państwa sprawuje inspektor ochrony danych osobowych. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych zamieszczone są na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej Służby Ochrony Państwa.

5. Celem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Ochrony Państwa.

6. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane w celu realizacji postępowania kwalifikacyjnego do Służby Ochrony Państwa nie są przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.

7. Pana/Pani dane osobowe są przechowywane w trakcie przeprowadzania postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Ochrony Państwa, a w przypadku:

1) odstąpienia od prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego:

a) przez okres 3 miesięcy od dnia uzyskania negatywnego wyniku testu sprawności fizycznej albo rozmowy kwalifikacyjnej,

b) przez okres 12 miesięcy od dnia uzyskania negatywnego wyniku testu psychologicznego, zatajenia lub podania nieprawdziwych danych w kwestionariuszu osobowym kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa albo uzyskania negatywnego wyniku postępowania sprawdzającego,

2) przez okres 24 miesięcy od dnia umieszczenia Pana/Pani na liście kandydatów do służby spełniających warunki przyjęcia do służby w Służbie Ochrony Państwa i nieprzyjęcia do służby w Służbie Ochrony Państwa z powodu ograniczonej liczby przyjęć albo usprawiedliwionej przyczyny leżącej po Pana/Pani stronie

– a także przez okres dłuższy do celów archiwalnych w interesie publicznym na zasadach wynikających z przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

8. W przypadku przyjęcia do służby w Służbie Ochrony Państwa – Pana/Pani dane osobowe są przechowywane i przetwarzane w związku ze służbą w Służbie Ochrony Państwa oraz do celów archiwalnych w interesie publicznym.

9. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Służbę Ochrony Państwa przysługują Panu/Pani następujące uprawnienia:

1) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, z zastrzeżeniem ograniczeń dostępu wynikających z art. 4 ust. 1, art. 5 ust. 1 i art. 5a ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781);

2) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) – w przypadku gdy:

a) dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,

b) wniesiony zostanie skuteczny sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,

c) dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,

d) dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;

3) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku gdy:

a) przetwarzanie danych jest niezgodnie z prawem, a sprzeciwia się Pan/Pani usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,

b) administrator nie potrzebuje już danych do swoich celów, ale są Panu/Pani potrzebne do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,

c) wniesiony zostanie skuteczny sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych;

4) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy zaistnieją przyczyny związane z Pana/Pani szczególną sytuacją.

10. W każdej chwili może Pan/Pani wycofać zgodę na przetwarzanie danych we wskazanym celu; wówczas Służba Ochrony Państwa odstąpi od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego.

11. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Służbie Ochrony Państwa danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

12. Pana/Pani dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie są one profilowane, a decyzje nie są podejmowane automatycznie.

13. Służba Ochrony Państwa pozyskuje dane osobowe od innych organów państwowych oraz instytucji publicznych i niepublicznych oraz ze źródeł publicznie dostępnych. Pozyskiwanie oraz dalsze przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie i w granicach prawa.

……………………………………………. ……….…………………………………..

(15.07.2024) (podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Służbie Ochrony Państwa)

Wypełniają funkcjonariusze i pracownicy Służby Ochrony Państwa

Osoba przyjmująca kwestionariusz

..................................................... ........................................................................

(15.07.2024) (Anna Nowak, podpis osoby przyjmującej)

Ocena I etapu postępowania kwalifikacyjnego (dokumentacja, rozmowa kwalifikacyjna)

□ podanie o przyjęcie do służby pozytywna

□ kwestionariusz osobowy pozytywna

□ kopie dokumentów dotyczących pozytywna

wykształcenia

□ kopie dokumentów dotyczących pozytywna

kwalifikacji zawodowych

□ kopie świadectw pracy lub służby pozytywna

□ kopia książeczki wojskowej pozytywna

................................................................. ...................................................................................................

(18.07.2024) (Jan Kowalski, podpis osoby upoważnionej)

Ocena II etapu postępowania kwalifikacyjnego (test wiedzy, test psychologiczny, test sprawności fizycznej, sprawdzenie danych osobowych, uzyskanie poświadczenia bezpieczeństwa do klauzuli POUFNE lub TAJNE, orzeczenie komisji lekarskiej)

pozytywna

............................................................... .........................................................................

(22.07.2024) (Piotr Wiśniewski, podpis osoby upoważnionej)

OCENA KOŃCOWA PREDYSPOZYCJI KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA

pozytywna

....................................................... ..........................................................................

(25.07.2024) (Maria Zielińska, podpis osoby upoważnionej)