Kwestionariusz szacowania ryzyka przemocy domowej
- Prawo
karne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
czynniki ryzyka, interwencja, kwestionariusz, nakaz ochrony, ochrona ofiar, przemoc domowa, przemoc w rodzinie, szacowanie ryzyka, zagrożenie życia, zatrzymanie
Kwestionariusz szacowania ryzyka przemocy domowej jest narzędziem służącym do oceny stopnia zagrożenia wystąpieniem przemocy w rodzinie. Dokument ten pomaga identyfikować czynniki ryzyka i chroniące oraz organizować skuteczne interwencje w sytuacjach domowych, gdzie istnieje obawa przed przemocą. Kwestionariusz ten może być wykorzystywany przez pracowników socjalnych, psychologów, służby interwencyjne oraz inne osoby zajmujące się problematyką przemocy domowej.
Załącznik nr 2
Część Aprzemoc wobec osób dorosłych
Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadnościzatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o Policji,lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu1
Czas rozpoczęcia czynności
Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej:
Anna Kowalska
Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych:ul. Polna 12, 00-001 WarszawaMieszkanie nr 5
Lp. Czynniki ryzyka
1. Czy doszło do aktów przemocy z użyciem niebezpiecznego narzędzia?Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej użyciem przemocy?
2. Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej zabójstwem?
3. Czy osoba doznająca przemocy domowej uważa, że osoba stosująca przemoc domową jest zdolna do jej zabójstwa?
4. Czy doszło do aktów przemocy fizycznej, w tym uszkodzenia ciała, naruszenia nietykalności cielesnej, zgwałcenia, doprowadzenia do innej czynności seksualnej?
5. Czy doszło do duszenia?
6. Czy osoba doznająca przemocy domowej obawia się o własne życie?
7. Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec: kobiety w ciąży, osoby w podeszłym wieku, osoby niepełnosprawnej albo osoby od niej zależnej ze względu na stan zdrowia lub zaburzenia psychiczne?
8. Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy?
9. Czy osoba stosująca przemoc domową ma zaburzenia psychiczne, leczy się lub leczyła się psychiatrycznie?
10. Czy osoba stosująca przemoc domową jest pod wpływem środków odurzających (alkoholu/narkotyków/leków)?
11. Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią) lub prowadzone są wobec niej postępowania przygotowawcze w związku z użyciem przemocy?
12. Czy osoba stosująca przemoc domową kiedykolwiek groziła popełnieniem samobójstwa lub próbowała popełnić samobójstwo (czy pojawiła się groźba samobójstwa rozszerzonego)?
13. Czy osoba doznająca przemocy domowej próbowała kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu?
14. Czy osoba doznająca przemocy domowej została kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc domową, w tym gdy była w ciąży lub była chora?
15. Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc domową groziła jej użyciem?
Jan Nowak(czytelny podpis policjanta wypełniającego kwestionariusz)
Część Bprzemoc wobec dzieci
Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o Policji, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu1
Czas rozpoczęcia czynności
Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej:
Anna KowalskaJan Kowalski
Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa
Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka:Zwróć uwagę, że w domu może być kilkoro dzieci, wobec każdego wypełnij odrębny kwestionariusz.
Lp. Czynniki ryzyka
1. Czy osoba stosująca przemoc domową bije, uderza, popycha dziecko lub rzuca w dziecko ciężkim lub niebezpiecznym przedmiotem?
2. Czy osoba stosująca przemoc domową rzuciła dzieckiem?
3. Czy osoba stosująca przemoc domową dusiła dziecko?
4. Czy osoba stosująca przemoc domową przypalała dziecko papierosem lub innym rozgrzanym przedmiotem?
5. Czy osoba stosująca przemoc domową naruszyła wolność seksualną dziecka, w tym czy doszło do zgwałcenia dziecka, obcowania płciowego z dzieckiem, doprowadzenia dziecka do innej czynności seksualnej?
6. Czy osoba stosująca przemoc domową w przeszłości uderzyła dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko przedmiotem?
7. Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec dziecka?
8. Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka przed osobą stosującą przemoc domową?
9. Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko pozbawieniem życia lub zastosowaniem przemocy fizycznej?
10. Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią)?
11. Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc domową może zrobić krzywdę dziecku?
12. Czy agresywne zachowanie osoby stosującej przemoc domową wobec dziecka zdarzało się wcześniej?
13. Czy dziecko próbowało kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu?
14. Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat?
15. Czy dziecko jest niepełnosprawne?
Jan Nowak(czytelny podpis policjanta wypełniającego kwestionariusz)
Kwestionariusz szacowania ryzyka przemocy domowej stanowi istotne narzędzie w pracy nad zapobieganiem przemocy w rodzinie i ochroną jej ofiar. Regularne stosowanie tego dokumentu pozwala precyzyjnie oceniać sytuacje ryzyka oraz podejmować skuteczne działania profilaktyczne. Dzięki kwestionariuszowi możliwe jest szybkie reagowanie na sytuacje kryzysowe i zapewnienie wsparcia osobom dotkniętym przemocą domową.