Kwestionariusz wywiadu adopcyjnego

Załącznik nr 1

WZÓR

Ośrodek Adopcyjny "Promyk"

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kandydatka:

Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Nazwisko rodowe: Nowak

Numer telefonu: 555-123-456

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Obywatelstwo: Polska

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Adres zwykłego pobytu wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Data urodzenia: 12.03.1985

Numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość: 85031201234

Stan cywilny: Zamężna

Pozbawianie, zawieszenie lub ograniczenie władzy rodzicielskiej: Nie dotyczy

Wykształcenie: Wyższe

Zawód: Lekarz

Miejsce pracy: Szpital Miejski w Warszawie

2. Kandydat:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Nazwisko rodowe: Kowalski

Numer telefonu: 555-987-654

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Obywatelstwo: Polska

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Adres zwykłego pobytu wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Data urodzenia: 01.05.1980

Numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość: 80050112345

Stan cywilny: Żonaty

Pozbawianie, zawieszenie lub ograniczenie władzy rodzicielskiej: Nie dotyczy

Wykształcenie: Wyższe

Zawód: Inżynier

Miejsce pracy: Firma XYZ

II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka (w tym informacje wynikające odpowiednio z zaświadczenia o zatrudnieniu, oświadczenia o wykonywaniu działalności gospodarczej, oświadczenia o przychodowości gospodarstwa rolnego, a w przypadku osób pobierających emeryturę lub rentę – kopii decyzji ustalającej prawo do emerytury lub renty) wraz z informacją o ich wysokości:

Kandydatka: Umowa o pracę, 8000 zł netto miesięcznie

Kandydat: Umowa o pracę, 6000 zł netto miesięcznie

2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa):

Mieszkanie własnościowe, 70m2, 3 pokoje, 2 osoby (małżeństwo)

III. Stan zdrowia

Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka oraz choroby przebyte przez kandydatów (kandydatkę/kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne:

Kandydatka: Zdrowa

Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: 15.03.2023

Kandydat: Zdrowy

Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: 15.03.2023

IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego

Kandydatka: Niekarana

Data wydania zaświadczenia: 20.03.2023

Kandydat: Niekarany

Data wydania zaświadczenia: 20.03.2023

V. Informacja o figurowaniu albo niefigurowaniu w bazie danych Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym

Kandydatka: Nie figuruje

Data sprawdzenia w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym: 22.03.2023

Kandydat: Nie figuruje

Data sprawdzenia w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym: 22.03.2023

VI. Pozostałe dane

1. Dzieci pozostające na utrzymaniu, w tym pod władzą rodzicielską, wraz z danymi o ich wieku, stanie zdrowia i rozwoju:

Kandydatka: Brak

Kandydat: Brak

2. Wyznanie:

Kandydatka: Katolickie

Kandydat: Katolickie

3. Pochodzenie etniczne:

Kandydatka: Polska

Kandydat: Polska

4. Stosunek pokrewieństwa ze zgłoszonymi do przysposobienia dziećmi1):

Kandydatka: Nie dotyczy

Kandydat: Nie dotyczy

5. Stosunek powinowactwa ze zgłoszonymi do przysposobienia dziećmi1):

Kandydatka: Nie dotyczy

Kandydat: Nie dotyczy

VII. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

Jesteśmy gotowi zapewnić dziecku kochający i bezpieczny dom.

VIII. Inne informacje wynikające z przeprowadzonego wywiadu adopcyjnego

Kandydaci sprawiają wrażenie odpowiedzialnych i zaangażowanych.

1) Jeżeli dotyczy.

25.03.2023 (data i podpis kandydatki do przysposobienia dziecka) 25.03.2023 (data i podpis kandydata do przysposobienia dziecka)

IX. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

Kandydaci spełniają wymagania do przysposobienia dziecka.

26.03.2023

(data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

Załączniki

Zaświadczenie o zarobkach, zaświadczenie lekarskie